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呕血后休克的护理措施

一、概述

呕血后休克是上消化道出血的严重并发症，指因食管、胃、十二指肠等上消化道器官病变导致急性大量出血（一般出血量超过800-1000ml或循环血量的20%），引发有效循环血容量急剧减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱及功能受损的综合征。其核心病理生理改变为低血容量性休克，若未及时干预，可迅速进展为多器官功能衰竭（MOF）甚至死亡。护理工作需围绕“快速纠正低血容量、密切监测病情、预防并发症、配合病因治疗”四大核心展开，是抢救成功的关键环节。

二、急救期护理（0-2小时）：争分夺秒恢复循环

急救期的核心目标是在最短时间内恢复有效循环血量，阻止休克进展。护理人员需执行“先救命，后治病”的原则，配合医疗团队完成以下操作：

1.体位与环境管理

休克体位：立即将患者置于中凹卧位（头胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），此体位可增加回心血量（下肢抬高促进静脉回流）、改善呼吸（头胸抬高利于胸廓扩张），同时避免呕吐物误吸。

环境准备：迅速将患者转移至抢救室，拉上床栏防止坠床；保持环境安静，减少不必要的搬动和刺激；调节室温至22-24℃，必要时加盖棉被或使用保温毯，避免低体温加重休克（低体温会抑制心肌收缩、凝血功能）。

2.呼吸道管理

保持气道通畅：将患者头偏向一侧，及时清除口腔、鼻腔内的呕吐物和血液，防止窒息。若患者出现意识模糊、呼吸浅快，需立即用吸引器负压吸引（压力控制在150-200mmHg），避免损伤黏膜。

氧疗支持：立即给予高流量吸氧（4-6L/min，鼻导管或面罩），维持血氧饱和度（SpO?）≥95%。若SpO?持续低于90%，需配合医生行气管插管或呼吸机辅助呼吸，防止组织缺氧导致器官功能障碍。

3.静脉通路建立与液体复苏

快速建立静脉通路：这是急救期最关键的操作之一。需在5-10分钟内建立2条以上的大口径静脉通路（首选肘正中静脉、颈内静脉或锁骨下静脉，使用16-18G留置针），确保液体和药物能快速输注。

液体复苏原则：遵循“先晶后胶、先快后慢、见尿补钾”的原则：

晶体液优先：首选平衡盐溶液（如乳酸林格液）或生理盐水，快速输注500-1000ml（30分钟内完成），以迅速补充细胞外液、恢复组织灌注。避免单独大量使用生理盐水，以防高氯性酸中毒。

胶体液补充：若晶体液输注后血压仍未回升（收缩压＜90mmHg），需加用胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白或血浆），提高血浆胶体渗透压，减少组织水肿。

速度控制：前1小时输液量可达1000-2000ml，但需密切观察患者有无肺水肿迹象（如咳粉红色泡沫痰、呼吸急促），若出现需立即减慢输液速度并报告医生。

4.病情监测：“5项核心指标”动态评估

急救期需每5-10分钟监测一次关键指标，及时识别病情变化：

生命体征监测：

血压：休克早期可出现“假性正常”（收缩压正常，但舒张压升高，脉压＜30mmHg），需关注平均动脉压（MAP）（MAP=舒张压+1/3脉压，需维持≥65mmHg）；

心率：休克时心率常＞100次/分，若心率进行性加快或突然减慢，提示病情恶化；

呼吸：若呼吸＞30次/分或＜10次/分，需警惕呼吸衰竭。

意识状态：意识是反映脑灌注的敏感指标。若患者由烦躁转为嗜睡、昏迷，提示脑缺氧加重；若经复苏后意识逐渐清醒，说明循环改善。

皮肤黏膜：观察皮肤颜色（苍白→发绀→花斑是休克进展的标志）、温度（湿冷→冰凉提示外周灌注不足）、弹性（干燥、弹性差提示脱水）。若按压甲床后回弹时间＞2秒，提示微循环障碍。

尿量监测：立即留置导尿管，记录每小时尿量。尿量是反映肾灌注的“金标准”——尿量≥30ml/h提示肾灌注良好，休克得到纠正；若尿量＜20ml/h或无尿，提示休克未改善或已进展为急性肾损伤（AKI）。

出血量估计：通过观察呕吐物、粪便的性状和量判断出血量：

呕吐物为“咖啡渣样”：提示出血量较少（＜250ml），血液在胃内被胃酸作用形成正铁血红蛋白；

呕吐物为“鲜红色血液”：提示出血量多（＞250ml）且速度快，血液未被胃酸充分作用；

粪便为“柏油样黑便”：提示出血量50-100ml（肠道内血液被硫化物作用形成硫化亚铁）；

粪便为“暗红色血便”：提示出血量＞500ml，且出血部位较低或速度快。

三、稳定期护理（2-24小时）：精细管理防并发症

当患者收缩压回升至90mmHg以上、心率＜100次/分、尿量≥30ml/h时，进入稳定期。此阶段护理重点为维持循环稳定、预防再出血、监测器官功能。

1.循环功能维持

液体输注调整：根据血压、心率、尿量调整输液速度，将MAP维持在65-75mmHg（避免血压过高导致再出血）。若患者血红蛋白（Hb）＜70g/L，需遵医嘱输注浓缩红细胞（成人每次2U，输注时间＞2小时），输注前需严格三查八对，观察有无输血反应（如发热、皮疹、呼吸困难）。