白内障住院病历书写.docx

白内障住院病历书写

患者张某某，女性，68岁，汉族，退休教师，已婚，籍贯北京市海淀区，现住址北京市朝阳区某小区，于2023年10月15日10时00分由门诊以“双眼渐进性视力下降3年，加重伴视物模糊1月”收入院。患者本人陈述病史，神志清楚，问答切题，病史可靠。

一、主诉

双眼渐进性视力下降3年，加重伴视物模糊1月。

二、现病史

患者于3年前无明显诱因出现双眼视力下降，初始表现为远视力模糊，近视力尚可，未予重视。2年前自觉症状逐渐加重，视近物亦感模糊，阅读报纸需凑近或借助老花镜，曾于社区卫生服务中心检查，诊断为“双眼白内障”，建议随诊观察，未予药物或手术治疗。近1月来视力下降显著，右眼