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骨科科主任教学查房范文

清晨七点五十分，骨科病房走廊的灯光还未完全熄灭，21床的监护仪发出规律的“滴滴”声。李建国主任穿着洗得发白的白大褂，手里攥着病历本，身后跟着住院医师小王、规培生小陈和实习护士小张，脚步轻快地推开了病房门。

“张阿姨，今天感觉怎么样？”李主任走到床边，先伸手摸了摸患者的额头，又轻轻拍了拍她的手背。72岁的张淑兰半靠在床头，左髋部裹着厚厚的无菌敷料，脸色比昨天稍好一些：“主任，伤口没那么疼了，就是肚子有点胀，不想吃东西。”她的女儿站在一旁，手里捏着未拆封的营养剂，眼神里带着焦虑。

小王赶紧翻出病历汇报：“患者72岁女性，主因‘摔倒后左髋部疼痛、活动受限6小时’入院。既往有高血压病史10年，最高160/95mmHg，规律服用氨氯地平；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时9-11mmol/L。入院查体：左下肢外旋45°畸形，左髋部压痛（+），轴向叩击痛（+），左髋关节活动受限，足背动脉搏动可及，肢端血运正常。骨盆X线示左股骨颈头下型骨折，GardenIV型；骨盆CT三维重建未见髋臼骨折，股骨颈断端移位明显。入院后急查血常规：Hb112g/L，PLT210×10?/L；凝血功能：D-二聚体1.8μg/mL（正常＜0.5）；空腹血糖8.9mmol/L；心电图提示窦性心律，ST-T段轻度改变；心脏彩超射血分数65%。初步诊断：左股骨颈骨折（GardenIV型），高血压病2级（中危），2型糖尿病。目前予禁食水、左下肢皮牵引制动，低分子肝素4000IUqd抗凝，胰岛素皮下注射控制血糖，氨氯地平维持血压。拟明日上午在腰硬联合麻醉下行左侧全髋关节置换术。”

“小王，你来说说，为什么选择全髋关节置换而不是半髋关节置换？”李主任翻到影像学资料，将CT片举到窗前。阳光透过玻璃，在胶片上投下淡蓝色的光晕，股骨颈的断端像被利刃劈开的树根，股骨头轮廓模糊。

小王推了推眼镜：“患者是头下型骨折，血供破坏严重，股骨头坏死风险高；年龄72岁，预期寿命较长，全髋置换能更好恢复关节功能，减少翻修概率。”

“那如果是85岁的老人呢？”李主任追问。

“可能倾向半髋，因为手术时间短，创伤小，对全身影响更小。”

“不错。但还要结合患者的活动需求。”李主任指着CT上的髋臼：“注意看这里，髋臼软骨面虽然光滑，但张阿姨平时喜欢买菜、带孙子，属于中高活动需求，全髋更合适。不过——”他话锋一转，“术前评估不能只看骨折，要把患者当整体来治。张阿姨的D-二聚体为什么高？”

小陈抢着回答：“可能和骨折后应激、卧床有关，提示有血栓风险。”

“对，但要排除隐匿性静脉血栓。”李主任转向护士小张：“今天做双下肢静脉超声了吗？”

“约了下午两点，超声科优先安排。”小张翻着护理记录。

“另外，血糖控制得够不够？”李主任看向小王，“昨天晚餐前血糖12.3mmol/L，这不行。老年糖尿病患者围手术期血糖目标应该是空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L，太高容易感染，太低容易低血糖昏迷。你们调整胰岛素方案了吗？”

“昨天请内分泌科会诊，加了门冬胰岛素餐前皮下注射，今晨空腹血糖7.2mmol/L。”小王翻开会诊单，“会诊意见还提到术后继续胰岛素泵强化治疗，直到能正常进食。”

“很好。”李主任点点头，“高血压呢？”

“入院后血压波动在140-150/85-90mmHg，氨氯地平5mgqd，昨天加了半片厄贝沙坦，今早血压135/80mmHg。”

“血压控制达标，但要注意术中血压波动。麻醉科会诊怎么说？”

“麻醉师评估ASAII级，建议腰硬联合麻醉，术中监测有创动脉压。”

李主任走到患者脚边，轻轻抬起左下肢：“皮牵引重量2kg，牵引角度外展15°，位置对吗？”小王凑过来，用卷尺测量从髂前上棘到内踝的距离，左右腿相差1cm：“牵引重量可能不够，应该增加到体重的1/7-1/10，张阿姨体重60kg，至少3kg。”

“对，牵引不仅是制动，还要复位，减少骨折端摩擦，缓解疼痛。”李主任放下患者下肢，“张阿姨，牵引带松不松？有没有勒得慌？”

“不松，就是左腿有点酸。”张淑兰说。

“这是正常的，适应两天就好了。”李主任转向家属，“阿姨明天手术，今晚8点后不能吃东西，12点后不能喝水。术后6小时可以喝少量温水，排气后先吃粥、面条，慢慢过渡到正常饮食。您别给她买那些补品，现在肚子胀就是因为没排气，吃多了反而加重胃肠负担。”

家属连连点头：“我们都听您的，就是担心手术风险……”

“理解。”李主任拉过椅子坐下，“手术肯定有风险，比如麻醉风险、出血、感染、血栓，但我们做了充分准备：术中会控制性降压减少出血，预防性使用头孢呋辛，术后24小时内开始低分子肝素抗凝，早期活动预防血栓。您看，阿姨心肺功能还不错，血糖血压控制住了，这些都能降低风险。”

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