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冠心病患者护理查房

病例汇报

患者王XX，男性，68岁，因“反复胸痛1年，加重3天”于2023年10月15日10:00收入心内科。患者1年前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续约5分钟，休息后缓解，未规律诊治；近3天因受凉后胸痛发作频繁，每日3-4次，每次持续10-15分钟，含服硝酸甘油2-3分钟缓解，伴乏力、冷汗，无放射痛、恶心呕吐，为进一步治疗入院。既往有“高血压病”10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认吸烟史，少量饮酒（每周2-3次，每次约50ml白酒），退休工人，与配偶同住，子女工作繁忙，日常由配偶照顾。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，身高170cm，体重78kg，BMI27.0kg/m2（超重）。神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：入院即刻心电图示窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置；心肌酶谱：肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常25U/L）；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常5.2），低密度脂蛋白胆固醇3.9mmol/L（正常3.4）；心脏彩超：左室舒张功能减退，射血分数（LVEF）60%；冠脉CTA提示“右冠状动脉中段狭窄约70%，左前降支近段狭窄约50%”。

治疗经过：入院后予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，持续心电监护；药物治疗包括阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板，硫酸氢氯吡格雷片75mgqd双联抗血小板，阿托伐他汀钙片20mgqn调脂稳斑，单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd扩冠，美托洛尔缓释片47.5mgqd控制心率（目标静息心率55-60次/分），苯磺酸氨氯地平片5mgqd降压（目标血压140/90mmHg），二甲双胍0.5gtid控制血糖（目标空腹7.0，餐后10.0）。

护理评估

1.身体状况评估：患者胸痛发作频率较前增加，疼痛程度加重（NRS评分4-5分），与活动、情绪无关（本次发作多在静息状态），需警惕不稳定型心绞痛向心肌梗死进展；生命体征中血压、心率偏高（基础心率70-80次/分，当前88次/分），需关注美托洛尔剂量是否达标；血糖空腹7.2mmol/L（略高于目标），餐后9.8mmol/L（达标），需加强饮食指导；血脂中LDL-C3.9mmol/L（未达标，目标1.8mmol/L），需评估他汀类药物依从性及效果；体重指数27.0kg/m2（超重），需制定减重计划。

2.心理社会状况评估：患者入院后反复询问“会不会心梗？”“要不要放支架？”，夜间入睡困难（每日睡眠约4-5小时），SAS焦虑自评量表得分52分（中度焦虑）；配偶文化程度初中，对冠心病知识了解有限，仅知“不能累着”，未参与过患者用药监督；子女因工作原因仅周末探视，患者表示“不想给孩子添麻烦”，存在社会支持不足。

3.用药依从性评估：患者自述“高血压药每天吃，糖尿病药偶尔忘记”，对“阿司匹林、氯吡格雷”的作用仅知“防血栓”，不清楚“需长期服用”“漏服处理方法”；对“阿托伐他汀”的副作用（如肌肉痛、肝损伤）不了解，近1个月未复查肝功能；美托洛尔为新调整药物，患者担心“心率降太低会头晕”，曾自行减半剂量1次（家属发现后纠正）。

护理问题讨论

1.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关：依据为患者主诉胸骨后压榨样疼痛，发作频率及持续时间增加，心电图ST段压低，NRS评分4-5分。需关注疼痛是否为进展性，与静息型心绞痛的鉴别，警惕心肌梗死。

2.活动无耐力与心肌氧供需失衡、心功能减退有关：患者BMI27.0kg/m2，日常活动（如洗漱、如厕）后即感乏力，心脏彩超提示左室舒张功能减退，LVEF60%（正常50-70%），但心肌缺血可能限制活动耐量。

3.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭：患者冠脉CTA提示右冠70%狭窄（临界病变），近期胸痛发作频繁，存在斑块不稳定风险；心电监护示偶发房性早搏（2-3次/小时），需警惕恶性心律失常；若心肌缺血持续，可能导致心肌收缩力下降，诱发心衰（如呼吸困难、下肢水肿）。

4.知识缺乏（特定的）缺乏冠心病二级预防、用药及自我监测知识：患者对双联抗血小板药物的必