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压疮各个阶段护理措施

压疮，又称压力性损伤，是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。根据国际压疮防治指南，压疮的发展通常分为六个阶段，每个阶段的病理特征和护理重点各不相同。科学、精准的分期护理是预防压疮恶化、促进愈合的关键。

一、压疮的分期系统

目前国际上广泛采用的是美国国家压疮咨询小组（NPUAP）2016年更新的分期系统，将压疮分为以下六个阶段：

分期

核心特征

典型表现

Ⅰ期

皮肤完整，局部发红

局部皮肤出现压之不褪色的红斑，与周围组织界限清楚，可能伴有疼痛、硬肿或柔软。

Ⅱ期

部分皮层缺失

表皮和部分真皮缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。

Ⅲ期

全皮层缺失

全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。伤口床可能存在腐肉和/或窦道。

Ⅳ期

组织全层缺失伴骨、肌腱或肌肉暴露

全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露或直接触及。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有窦道或潜行。

不可分期压疮

全层组织缺失，创面被腐肉或焦痂覆盖

创面基底被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或灰色）完全覆盖，无法确定实际深度。

深部组织损伤期

局部组织受损，皮肤颜色改变

局部皮肤完整，但出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与邻近组织相比，这一区域可能先出现疼痛、硬结、柔软、潮湿、发热或冰凉。

二、各阶段压疮的具体护理措施

（一）Ⅰ期压疮：皮肤完整，局部发红

核心目标：缓解局部压力，改善血液循环，防止进一步发展。

减压是首要措施：

体位变换：是最基础也是最重要的措施。对于卧床患者，每1-2小时翻身一次；对于坐轮椅的患者，每15-30分钟进行一次体位调整或抬臀动作。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

使用减压设备：根据患者情况选择合适的减压床垫（如泡沫床垫、交替压力床垫、低气压床垫）、坐垫（如凝胶坐垫、泡沫坐垫）。确保减压设备覆盖患者所有骨突部位。

正确的体位摆放：避免将患者直接置于骨突部位受压。例如，侧卧时可在患者背部、膝部、踝部放置软枕，使身体重量均匀分布。

皮肤保护与清洁：

保持皮肤清洁干燥：及时清洁患者的汗液、尿液、粪便等，避免皮肤长时间浸渍。使用温和的、pH值接近皮肤的清洁剂。

避免刺激：避免使用酒精、碘酒等刺激性强的消毒剂擦拭发红皮肤。可使用皮肤保护剂，如含氧化锌的软膏或透明薄膜敷料，保护皮肤免受摩擦和潮湿。

加强营养支持：营养不良是压疮发生和发展的重要危险因素。确保患者摄入足够的蛋白质、维生素C、锌等营养素，以增强皮肤的抵抗力和修复能力。

密切观察：

每日至少检查两次Ⅰ期压疮部位的皮肤情况，观察红斑是否消退，皮肤温度、硬度、疼痛等有无变化。

记录红斑的大小、颜色、部位及患者的主观感受。

（二）Ⅱ期压疮：部分皮层缺失

核心目标：保护创面，促进上皮组织再生，预防感染。

创面处理：

清洁创面：使用无菌生理盐水轻柔冲洗创面，去除表面的污物和坏死组织碎屑。避免使用刺激性强的消毒液。

选择合适的敷料：

水疱处理：对于完整的小水疱（直径2cm），可让其自然吸收，无需弄破，用透明薄膜敷料保护；对于较大的水疱或已破损的水疱，应在无菌操作下抽出水疱液，保留疱皮作为生物敷料，然后覆盖合适的敷料。

浅表溃疡：可选用水胶体敷料、泡沫敷料或透明薄膜敷料。这些敷料能提供湿润的愈合环境，吸收渗液，保护创面，促进上皮细胞迁移。

避免创面受压：确保压疮部位不再承受压力，这是愈合的前提。

预防感染：

保持创面及周围皮肤清洁干燥。

严格执行无菌操作技术。

观察创面有无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物等感染迹象，一旦发现，及时报告医生处理。

营养支持与健康教育：

继续加强营养支持，特别是蛋白质的摄入，以促进组织修复。

向患者及家属解释压疮发生的原因、危害及预防措施，指导其正确进行体位变换和皮肤护理。

（三）Ⅲ期压疮：全皮层缺失

核心目标：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽组织生长，保护暴露的深层组织。

创面清创：

清创的重要性：坏死组织是细菌的良好培养基，会阻碍伤口愈合。必须彻底清除。

清创方法：

机械清创：如用无菌生理盐水冲洗、湿-干敷料法（需谨慎使用，避免损伤新生肉芽）。

自溶清创：使用水胶体、水凝胶等敷料，利用自身的酶和水分软化、溶解坏死组织，适用于非感染性、坏死组织较少的创面。

酶学清创：使用含胶原酶等的药膏，分解坏死组织。

手术清创：对于坏死组织多、感染严重的创面，需由医生进行手术清创。

控制感染与创面保湿：

抗感染治疗：根据创面细菌培养及药敏试验结果，遵医嘱局部或全身使用抗生素。

选择合适的敷料：

对于渗液较多的创面，可选用高吸收性的泡沫敷料或藻酸盐敷料。

对于肉芽组织生长良好的创面，可选用水胶体敷料或透明薄膜敷料，保护