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胆管结石合并胆管炎临床路径(荐)

胆管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程

适用对象

第一诊断为胆管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.5、K83.0），行胆总管切开取石、T管引流术（ICD-9-CM-3：51.22）的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。

1.症状：右上腹或剑突下疼痛，可向右肩或背部放射，伴有发热、寒战，部分患者可出现黄疸。

2.体征：右上腹压痛，可伴有反跳痛和肌紧张，Murphy征可阳性，有时可触及肿大的胆囊。

3.实验室检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高；肝功能检查可出现胆红素、转氨酶等升高；凝血功能可出现异常。

4.影像学检查：超声检查可发现胆管内结石及胆管扩张；CT或MRI等检查可更清晰地显示胆管结石的部位、大小及胆管的形态。

治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。

1.一般治疗：禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，应用抗生素控制感染。

2.手术治疗：胆总管切开取石、T管引流术。手术适应证为：经非手术治疗无效，症状持续不缓解；出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现；胆管结石合并胆管狭窄等。

标准住院日

10-14天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.5、K83.0胆管结石合并胆管炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备（术前评估）1-3天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；血淀粉酶、脂肪酶。

影像学检查：腹部超声、心电图、胸部X线片。

其他：根据患者情况可选择腹部CT或MRI等检查，以进一步明确胆管结石的情况。

2.根据患者病情可选择的检查项目

如患者存在心肺功能异常，可进行肺功能、心脏超声等检查，以评估手术耐受性。

对于怀疑有胆管肿瘤等情况，可进行肿瘤标志物检查，如CA19-9、CEA等。

3.术前准备

肠道准备：术前1天进流食，术前晚灌肠或口服缓泻剂，以减少肠道内细菌数量，降低术后感染的风险。

皮肤准备：手术区域皮肤清洁、备皮，范围包括上腹部、右胸部及会阴部。

抗生素应用：根据患者情况，术前预防性应用抗生素，一般选用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素，如头孢菌素类联合甲硝唑等。

签署手术知情同意书：向患者及家属详细说明手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症等情况，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。

手术日

手术日为入院第2-4天。

1.麻醉方式：根据患者情况可选择全身麻醉或硬膜外麻醉。

2.手术方式：胆总管切开取石、T管引流术。

3.术中操作要点

切口选择：一般采用右上腹经腹直肌切口或肋缘下斜切口，以便充分暴露手术视野。

探查胆管：进入腹腔后，探查肝脏、胆囊、胆管等情况，明确胆管结石的部位、数量及胆管的扩张程度。

切开胆总管：在胆总管前壁纵行切开，长度约1-2cm，注意避免损伤胆管壁。

取石：用取石钳或胆道镜等器械取出胆管内结石，确保结石取净。对于肝内胆管结石，可通过胆道镜进行取石。

放置T管：取石完毕后，用生理盐水冲洗胆管，然后放置合适型号的T管，T管长臂从腹壁另戳孔引出并固定。

缝合胆总管：用可吸收缝线间断缝合胆总管切口，注意缝合要严密，避免胆汁漏出。

放置引流管：在肝下及网膜孔处放置腹腔引流管，以引出腹腔内渗出液。

4.术后处理

监测生命体征：术后返回病房，持续监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，直至生命体征平稳。

体位：患者未清醒时取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；清醒后如血压平稳，可改为半卧位，以利于引流和呼吸。

管道护理：妥善固定T管和腹腔引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量及性质，并做好记录。如发现引流液异常，应及时处理。

饮食：术后禁食、胃肠减压，待胃肠功能恢复后，可逐步恢复饮食，先从流食开始，逐渐过渡到半流食、普食。

补液：根据患者的出入量及生化检查结果，合理补充液体和电解质，维持水电解质及酸碱平衡。

抗生素应用：术后继续应用抗生素，一般应用3-5天，根据患者情况调整抗生素的种类和剂量。

术后住院恢复7-10天

1.术后第1天

观察病情：观察患者的生命体征、腹部症状及体征，注意有无腹痛、腹胀、发热等情况。

引流管护理：观察T管和腹腔引流管的引流情况，如引流