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终末期肾病常规血液透析导入治疗和终末期肾脏病自体动脉-静脉内瘘成型术临床路径

终末期肾病常规血液透析导入治疗

适用对象

第一诊断为终末期肾病（ICD-10:N18.5），且需要进行常规血液透析治疗的患者。

诊断依据

根据《内科学（第9版）》《血液净化标准操作规程（2020版）》等相关资料，有慢性肾脏疾病病史，出现乏力、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等尿毒症症状；实验室检查提示血肌酐、尿素氮明显升高，肾小球滤过率小于15ml/min/1.73m2；超声检查提示双肾缩小，皮质变薄等肾脏结构改变。

治疗方案的选择

1.评估患者病情，包括原发病、有无合并症等，选择合适的血管通路建立方式，如临时性中心静脉置管、半永久性中心静脉置管或自体动静脉内瘘。

2.制定个体化的透析方案，包括透析频率（通常为每周2-3次）、透析时间（每次4-5小时）、血流量（一般为200-400ml/min）、透析液流量（通常为500ml/min）等。

3.根据患者的情况使用肝素、低分子肝素等抗凝剂，防止透析过程中发生凝血。

标准住院日

一般为10-14天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合终末期肾病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规+潜血。通过血常规可了解患者有无贫血及贫血程度，血红蛋白水平可指导促红细胞生成素的使用；尿常规可观察有无蛋白尿等情况；大便常规＋潜血可排查有无消化道出血等并发症。

生化全项，包括肝功能、肾功能（血肌酐、尿素氮、尿酸等）、电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁等）、血脂、血糖。了解患者的肝肾功能状态、电解质平衡、代谢情况等，为透析方案调整和并发症防治提供依据。例如，高钾血症可能导致心律失常等严重后果，需要及时处理；低钙高磷可引起继发性甲状旁腺功能亢进等骨代谢异常。

凝血功能检查，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等。评估患者的凝血状态，以指导抗凝剂的使用，防止透析中凝血和出血并发症的发生。

传染病筛查，包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒等。避免交叉感染，对于阳性患者采取相应的隔离和特殊治疗措施。

心电图、心脏超声。了解患者的心脏结构和功能，评估心脏情况对透析的耐受性，排查有无心包积液、心力衰竭等并发症。

血管超声，评估拟建立血管通路的血管情况，如动脉内径、血流量、有无血栓等，为血管通路的选择和建立提供依据。

2.根据患者情况可选择的检查项目

胸部X线或CT，排查有无肺部感染、肺水肿等肺部并发症。

甲状旁腺激素（PTH）测定，了解患者的甲状旁腺功能，对于有骨痛、骨质疏松等症状的患者尤为重要，指导活性维生素D等药物的使用。

铁代谢指标，如血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度等。评估患者的铁储备情况，指导铁剂的补充，以提高促红细胞生成素的疗效。

治疗方案

1.血管通路建立

临时性中心静脉置管：适用于需要紧急开始透析治疗，且短期内无法建立自体动静脉内瘘的患者。一般选择颈内静脉或股静脉置管。操作前需严格消毒铺巾，局部浸润麻醉，在超声引导下穿刺血管，置入导丝，沿导丝置入中心静脉导管，妥善固定。术后需观察穿刺部位有无渗血、血肿等并发症，定期更换敷料，保持导管通畅。

半永久性中心静脉置管：适用于预计短期内无法建立自体动静脉内瘘，或自体动静脉内瘘成熟不良的患者。操作过程与临时性中心静脉置管类似，但导管材质和设计更适合长期使用。术后需注意防止感染，定期封管，避免剧烈活动，防止导管移位或扭曲。

2.透析治疗

首次透析可采用低效、短时间透析，避免发生失衡综合征。血流量一般从150-200ml/min开始，根据患者的耐受情况逐渐增加；透析时间可控制在2-3小时。

后续透析根据患者的病情和残余肾功能调整透析方案。一般每周进行2-3次透析，每次透析4-5小时，血流量维持在200-400ml/min。

透析液可选择碳酸氢盐透析液，根据患者的电解质情况调整透析液中电解质的浓度。例如，对于高钾血症患者可适当降低透析液中钾的浓度。

3.药物治疗

促红细胞生成素：根据患者的血红蛋白水平使用，一般初始剂量为每周80-120U/kg，分2-3次皮下注射。定期监测血红蛋白，根据血红蛋白上升情况调整剂量，使血红蛋白维持在100-120g/L。

铁剂：如果患者铁储备不足，可口服或静脉补充铁剂。口服铁剂如硫酸亚铁等，可餐中或餐后服用，以减少胃肠道刺激；静脉铁剂如蔗糖铁等，可在透析过程中缓慢静脉滴注。

活性维生素D：对于有低钙高磷、甲状旁腺功能亢进等骨代谢异常的患者，可