综合医院年度质量控制报告.docxVIP

前言

本年度，我院在上级卫生健康行政部门的正确领导下，始终坚持“以患者为中心”的服务宗旨，以提升医疗质量与安全为核心，全面落实各项医疗质量安全管理规章制度，持续推进质量控制体系建设与改进。本报告旨在系统回顾本年度医院质量控制工作的开展情况、主要成效、存在问题及未来改进方向，为后续工作提供依据与指导，促进医院整体服务水平的稳步提升。

一、医疗质量管理与持续改进

（一）患者安全目标落实情况

本年度，我院严格按照国家及行业发布的患者安全目标要求，重点加强了对高风险环节的管理。在正确识别患者身份方面，全面推行了双重身份识别制度，在关键流程（如手术、输血、特殊检查治疗前）的执行率得到显著提升。针对用药安全，我们强化了处方审核与查对流程，特别是对高警示药品的管理，通过信息化手段与人工核对相结合，有效降低了用药差错风险。此外，在预防和减少意外伤害、加强医务人员有效沟通、提升管路安全等方面均采取了针对性措施，并取得阶段性成效。

（二）医疗核心制度执行与诊疗规范落实

医院持续加强对首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等核心制度的培训与督导检查。通过定期与不定期的医疗质量巡查、运行病历与终末病历质控，对制度执行中的薄弱环节进行通报与整改。本年度，核心制度的知晓率与执行率较上一年度均有提升。同时，积极组织学习最新版临床诊疗指南与技术操作规范，推动临床诊疗行为的规范化、标准化，努力提升医疗服务的同质化水平。

（三）临床路径与单病种质量管理

为进一步规范诊疗行为、控制医疗费用、提升医疗质量，我院持续扩大临床路径管理病种范围，优化路径表单，加强对入径率、完成率、关键节点达标率的监测与分析。针对部分单病种，开展了质量指标的专项监测与评价，通过数据比对查找差异，分析原因，制定改进措施，促进了相关病种诊疗质量的持续优化。

二、护理质量管理与优质服务

（一）护理质量指标监测与改进

护理部建立了完善的护理质量指标监测体系，对包括护理不良事件发生率、患者跌倒/坠床发生率、压疮发生率、导管相关感染发生率等关键指标进行定期监测、分析与反馈。针对监测中发现的问题，及时组织根本原因分析（RCA），制定并落实改进措施，有效促进了护理质量的持续提升。

（二）优质护理服务深化

我院继续深化优质护理服务内涵，推行责任制整体护理模式，强化护士对患者的全面负责。通过优化护理工作流程、合理配置护理人力资源、加强人文关怀培训等方式，提升患者就医体验。积极开展延伸护理服务，满足患者多样化、个性化的健康需求。本年度，患者对护理服务的满意度调查结果显示，患者满意度较去年有所提高。

（三）护理核心制度与操作规范执行

加强护理核心制度（如交接班制度、查对制度、分级护理制度等）的培训与考核，确保每一位护理人员熟练掌握并严格执行。定期组织护理操作技能培训与考核，规范护理操作行为，保障护理安全。通过日常督导与专项检查相结合的方式，确保各项制度与规范落到实处。

三、医技科室质量控制

（一）检验、检查质量与报告规范性

检验科、影像科、病理科等医技科室严格遵守各项操作规程，加强室内质量控制与室间质量评价，确保检验、检查结果的准确性与可靠性。同时，规范报告书写，要求内容完整、描述准确、结论清晰，并严格执行报告审核制度。本年度，各医技科室的室间质评成绩均达到良好以上水平，报告合格率稳步提升。

（二）药事管理与合理用药

药剂科严格执行药品采购、验收、储存、调剂等环节的管理制度，保障药品质量。加强处方点评与医嘱审核力度，重点监控抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物等的合理使用情况，定期发布药事管理质量报告，对不合理用药行为进行干预与改进。积极开展临床药师下临床工作，为临床提供用药咨询与指导，促进合理用药水平的提升。

四、医院感染控制与公共卫生安全

院感管理科加强对全院各科室医院感染防控工作的指导、监督与监测。重点加强了手卫生、标准预防、医疗废物管理、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）及重点环节（如手术部位感染、导管相关感染等）的感染控制。定期开展院感知识培训与考核，提高全院医务人员的院感防控意识和能力。本年度，医院感染率控制在目标范围内，未发生重大医院感染暴发事件。同时，严格落实各项公共卫生防控措施，做好传染病的监测与报告工作。

五、医疗设备与耗材管理

设备科与相关临床科室密切协作，加强医疗设备的采购论证、验收、维护保养与质量安全管理，确保设备处于良好运行状态，保障临床诊疗工作的顺利开展。严格执行医疗器械和耗材的准入、采购、验收、储存、发放等管理制度，加强不良事件监测与报告，确保使用安全。

六、信息系统支持与数据质量

信息科持续优化医院信息系统，为医疗质量控制提供有力的技术支持。加强数据质量管理，确保各项质量指标数据的真实性、准确性和完整性。通过信息系统实现对部分质量指标的实时监测与预警，为质量