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玻尿酸注射知情同意书
为充分保障您的权益,明确医疗过程中的权利与责任,在接受玻尿酸注射治疗前,请您仔细阅读以下内容,确认理解并同意后签署本文件。
一、患者基本信息确认
您的姓名(请填写):__________;性别(请填写):__________;年龄(请填写):__________;身份证号(请填写):__________;联系地址(请填写):__________。
二、医疗实施主体信息
本次治疗由(XX医疗美容机构名称,以下简称“本机构”)提供,机构持有《医疗机构执业许可证》(登记号:__________),具备开展医疗美容服务的合法资质。主诊医师为(姓名,以下简称“术
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