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感染伤口的处理原则

第一章

伤口感染：隐形的生命威胁致命后果感染可导致局部组织坏死、蜂窝织炎,进而引发全身性败血症休克,严重者可危及生命现状数据2025年中国手术部位感染率仍维持在5%-10%的水平,医院获得性感染防控形势依然严峻蔓延风险若不及时规范处理,感染可沿筋膜间隙迅速蔓延至深层组织、骨骼关节甚至内脏器官

细菌入侵，伤口隐患

感染伤口的常见致病菌革兰阳性菌金黄色葡萄球菌是最常见的伤口感染病原体,可产生多种毒素和酶类,导致组织破坏。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的出现使治疗更加困难。溶血性链球菌感染进展迅速,可引起蜂窝织炎和坏死性筋膜炎,需要紧急外科干预。革兰阴性菌铜绿假单胞菌常见于烧伤和慢性伤口,具有天然耐药性,产生的绿脓素使分泌物呈特征性蓝绿色。肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌在腹部手术伤口感染中占比逐渐上升,部分菌株产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。多重耐药菌

影响感染发生的关键因素伤口污染污染程度决定细菌负荷量异物残留提供细菌庇护所坏死组织成为培养基土壤污染增加破伤风风险免疫状态宿主防御能力至关重要糖尿病患者白细胞功能受损营养不良影响伤口愈合免疫抑制剂使用者高危血液供应局部血供影响抗感染能力缺血组织氧张力低抗生素难以到达感染灶下肢血管病变需特别关注环境护理外部条件影响感染控制无菌操作规范执行敷料更换频次适当

第二章

伤口类型与感染风险分级擦伤、割伤浅表损伤,皮肤屏障破坏有限,及时清洁消毒后感染风险较低,通常可自行愈合刺伤、咬伤伤口深且窄,易形成密闭腔隙,厌氧菌易繁殖,破伤风和狂犬病风险显著,需预防性接种烧伤、挤压伤组织大面积坏死,细菌定植快速,全身炎症反应重,感染可迅速进展为脓毒症撕裂伤、开放骨折

伤口评估的关键步骤01表面观察测量伤口长度、宽度、深度,记录颜色、渗出物性状,拍照建立基线档案02污染程度识别泥土、砂石、玻璃等异物,评估坏死组织范围,判断是否需要扩大清创03深部结构检查血管搏动、神经感觉、肌腱功能,判断是否累及骨骼关节或穿透体腔04全身状况测量体温、心率、血压,评估免疫功能和营养状态,识别感染全身化征象

精准评估，科学决策细致的伤口评估是制定个体化治疗方案的基础。借助放大镜、探针等工具,医生能够发现肉眼易忽略的异物和窦道,为后续清创和抗感染治疗提供准确依据。

第三章伤口清洁与消毒原则

伤口清洁的第一步：彻底冲洗冲洗技术要点使用流动清水或生理盐水持续冲洗5-10分钟,水流应有一定压力以机械性去除污物。压力控制：使用注射器或冲洗瓶产生8-12psi压力,既能有效清洁又不损伤组织温度适宜：37℃温盐水减少患者不适,避免局部血管收缩量要充足：简单伤口至少500ml,复杂污染伤口需2000ml以上冲洗可去除90%以上的细菌和异物,是降低感染率最经济有效的措施。常见误区避免使用:紫药水(龙胆紫):着色影响观察红药水(汞溴红):含汞有毒肥皂水:碱性刺激组织这些传统药物已被现代循证医学证实弊大于利,应当摒弃。

消毒剂的选择与应用碘伏(聚维酮碘)浓度：0.5%-1%优势：广谱杀菌(包括细菌繁殖体、芽孢、真菌、病毒),刺激性小,着色浅便于观察,适合开放伤口和黏膜作用时间：涂抹后等待2-3分钟使其充分发挥效力医用酒精浓度：75%优势：杀菌迅速,蛋白质快速凝固,挥发性强局限：刺激疼痛明显,不适合开放性伤口、眼周和黏膜,仅用于完整皮肤消毒过氧化氢(双氧水)浓度：3%优势：强氧化剂,释放新生氧杀灭厌氧菌,泡沫有助于清除坏死组织和脓液适用：深部污染伤口、厌氧菌感染(如破伤风),但对正常组织也有一定损伤配伍禁忌严禁混用：碘酒与红药水混合会生成剧毒的碘化汞沉淀,可致汞中毒顺序原则：先用碘伏消毒,待干后再用酒精脱碘,避免颜色残留影响观察

伤口消毒操作要点先清洁用生理盐水冲洗去除可见污物和血块,消毒剂才能充分接触伤口表面后消毒从伤口中心向外周呈螺旋状涂抹,避免将外周细菌带入伤口范围充足消毒区域应超出伤口边缘至少15厘米,覆盖潜在污染区域避免反复消毒一次即可,过度涂抹增加组织刺激,延缓愈合掌握正确的消毒技术不仅能有效杀灭病原体,还能最大限度保护组织活力,为伤口愈合创造最佳条件。

第四章感染伤口的临床处理

清创与引流：去除感染根源清创术原则彻底性：切除所有失活组织,包括变色、无弹性、不出血的肌肉和筋膜,清除异物和血凝块充分性：必要时拆除部分缝线扩大伤口,使深部感染灶充分暴露,避免形成封闭脓腔无菌性：严格执行无菌技术,使用新鲜器械,避免交叉污染保护性：在清除坏死组织的同时,最大限度保留有活力的重要结构如神经、血管、肌腱引流技术开放式引流：敞开伤口每日换药,适用于污染严重、坏死组织多的伤口负压引流：使用VAC系统促进肉芽组织生长,加速愈合抗生素纱布：填塞含庆大霉素、甲硝唑的纱布条,局部高浓度抑菌,防止死腔积液延期缝合：感染控制后3-5天,肉芽组织新鲜