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阑尾穿孔术后个案护理

一、病例概况

患者，男性，38岁，因“转移性右下腹痛48小时，加重伴高热6小时”急诊入院。患者入院前2天无明显诱因出现脐周隐痛，逐渐转移至右下腹，呈持续性钝痛，未予重视。入院前6小时疼痛加剧，伴恶心、呕吐胃内容物2次，体温升至39.2℃，遂来我院就诊。

体格检查：体温39.3℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg。急性病容，腹式呼吸减弱，右下腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，麦氏点压痛阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；腹部CT提示阑尾增粗，直径约1.2cm，周围脂肪间隙模糊，可见游离气体及液性低密度影，考虑阑尾穿孔伴局限性腹膜炎。

治疗经过：患者入院后立即完善术前准备，急诊在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术”。术中见阑尾位于盲肠后位，已完全穿孔，周围包裹大量脓性渗出液，吸净脓液约300ml，切除阑尾后用生理盐水及甲硝唑反复冲洗腹腔，于右下腹放置腹腔引流管一根。术后诊断为“急性化脓性阑尾炎伴穿孔、局限性腹膜炎”。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温38.8℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压118/75mmHg。

疼痛评估：患者主诉切口疼痛，VAS评分7分，同时伴有腹胀。

管道情况：腹腔引流管一根，引流出淡血性液体，量约50ml，固定妥善；留置导尿管通畅，尿色清亮。

切口情况：腹腔镜切口共3处，分别为10mm（脐部）、5mm（右下腹麦氏点附近）、5mm（左下腹辅助操作孔），敷料干燥，无渗血渗液。

实验室指标：术后复查血常规示白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）显著升高。

（二）心理社会评估

患者因突发急症及手术打击，表现出焦虑情绪，担心术后恢复情况及是否会影响工作。患者为公司中层管理者，对住院时间有一定顾虑。家属陪伴在侧，支持系统良好。

（三）护理问题识别

基于上述评估，主要护理问题包括：

疼痛：与手术创伤、腹腔炎症刺激有关。

体温过高：与腹腔感染、手术应激有关。

有感染的风险：与阑尾穿孔、腹腔污染、手术切口有关。

体液不足的风险：与术前呕吐、禁食禁饮、术后引流液丢失有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

三、术后护理措施

（一）生命体征监测与病情观察

严密监测：术后6小时内每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每小时一次，直至术后24小时。

观察意识：注意观察患者意识状态，有无烦躁、嗜睡等异常表现。

记录出入量：准确记录24小时液体出入量，包括静脉输液量、引流液量、尿量等，为补液提供依据。

观察腹部体征：定时检查腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张，观察腹胀情况有无缓解，肠鸣音恢复情况。

（二）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），告知患者及家属使用方法。若效果不佳，及时报告医生，必要时追加止痛药物。

非药物镇痛：

协助患者取舒适体位，如半卧位，可减轻腹壁张力，缓解疼痛。

指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松技巧，分散注意力。

避免剧烈咳嗽和活动，咳嗽时用手按压切口，减少震动引起的疼痛。

（三）体温管理

物理降温：体温超过38.5℃时，给予温水擦浴、冰袋冷敷额头等物理降温措施。

药物降温：若物理降温效果不佳，遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液或复方氨基比林注射液。

补充水分：鼓励患者多饮水，或通过静脉补液补充水分，促进代谢产物及毒素排出。

加强观察：密切观察体温变化趋势，及时记录并报告医生，根据医嘱调整抗生素使用。

（四）管道护理

腹腔引流管护理：

妥善固定：使用高举平台法固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。

保持通畅：定时挤捏引流管，防止血块或脓液堵塞。

观察记录：密切观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。正常情况下，引流液应逐渐由血性转为淡血性，量逐渐减少。若引流液突然增多、颜色异常（如鲜红色、黄绿色胆汁样）或出现混浊脓性液体，应立即报告医生。

严格无菌：更换引流袋时严格遵守无菌操作原则，避免逆行感染。

导尿管护理：

保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。

每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次。

观察尿液颜色、性状及量，术后24-48小时，待患者病情稳定、膀胱功能恢复后即可拔除导尿管。

（五）切口护理

保持清洁干燥：观察切口敷料有无渗血、渗液，如有污染及时更换。

换药操作：严格遵守无菌技术，换药时观察切口有无红肿、硬结、分泌物等感染迹象。

指导活动：告知患者避免剧烈活动，防止切口裂开。

（六）饮食与营养支持

禁食禁饮：术后早期（通常为24-48小时）需禁食禁饮，待肠蠕动恢复、肛门排气后，方可开始进食。

循序渐进：

排气后，先给予少量温开水或米汤。

若无不适，可逐渐过渡到流