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慢病工作总结(2篇)

本年度，我们围绕慢性病防治重点工作任务，持续强化慢性病综合防治体系建设，以高血压、糖尿病等重点慢性病管理为核心，全面推进健康危险因素干预、早期筛查与干预、患者规范化管理等各项工作，取得了阶段性成效。在组织管理方面，进一步健全了由卫生健康行政部门牵头，疾控中心、基层医疗卫生机构、综合医院协同联动的工作机制，制定印发了《区域慢性病防治工作实施方案》，明确了各单位职责分工和年度工作指标，将慢性病管理纳入基层医疗卫生机构绩效考核体系，每月开展工作督导，每季度进行指标分析，确保各项任务落到实处。健康档案动态管理持续深化，依托区域卫生信息平台，实现了慢性病患者健康档案的电子化管理和实时更新，全年累计更新高血压患者档案12600份，糖尿病患者档案8400份，档案规范率达到92.3%，较上年提升3.5个百分点。重点人群筛查与干预力度不断加大，结合基本公共卫生服务项目，在辖区内开展了45岁及以上人群慢性病危险因素筛查，共筛查18.6万人次，新发现高血压患者2300人、糖尿病患者980人，对筛查出的高危人群建立了专项管理台账，提供个性化健康指导和定期随访服务。

高血压患者规范化管理方面，严格按照《国家基层高血压防治管理指南》要求，对纳入管理的32000名高血压患者实行分级分类管理，低危患者每3个月随访1次，中危患者每2个月随访1次，高危及很高危患者每月随访1次，全年累计完成随访服务11.5万人次，随访规范率达到89.7%。创新开展“医防融合”随访模式，由社区医生与临床医生组成联合服务团队，对血压控制不佳的患者进行联合诊疗，调整治疗方案，全年共干预血压控制不满意患者1800例，血压控制率从年初的68.2%提升至75.5%。糖尿病患者管理方面，规范落实“五驾马车”综合管理措施，为8500名糖尿病患者建立了血糖监测档案，开展糖化血红蛋白检测2.3万人次，血脂检测1.8万人次，眼底检查1.2万人次，糖尿病规范管理率达到87.6%，血糖控制率达到65.3%，较上年分别提升2.8和4.1个百分点。针对糖尿病并发症高发现象，联合眼科、肾内科等专科医生开展并发症筛查，共筛查出糖尿病视网膜病变患者320例，糖尿病肾病患者180例，均及时转介至上级医院进行进一步诊治。

健康促进与教育工作广泛开展，以“全民健康生活方式行动”为抓手，在辖区内建设健康主题公园3个、健康步道5条、健康食堂8个，开展健康知识讲座120场，覆盖人群5.6万人次，发放健康宣传资料15万份。创新健康教育形式，利用微信公众号、短视频平台等新媒体发布慢性病防治知识280条，阅读量累计达30万人次，制作慢性病防治科普动画12部，在社区卫生服务中心和村卫生室循环播放。开展“健康生活方式指导员”培训，培养社区指导员320名，家庭指导员860名，通过“一对一”入户指导，帮助居民养成合理膳食、科学运动、戒烟限酒等健康生活习惯。慢性病危险因素监测结果显示，辖区居民人均每日食盐摄入量从上年的10.2克降至9.5克，经常参加体育锻炼的比例从32%提升至35.6%，吸烟率下降1.2个百分点。

慢性病综合防治能力建设得到加强，组织基层医务人员参加慢性病管理专题培训15期，培训人员860人次，内容涵盖高血压、糖尿病诊疗规范、健康管理技能、应急处置等方面。引进动态血压监测仪、便携式糖化血红蛋白检测仪等设备12台，提升基层医疗机构检测能力。与上级医院建立远程会诊机制，全年开展慢性病远程会诊120例，为基层患者提供了便捷的专科诊疗服务。加强慢性病防治科研工作，参与省级慢性病综合防治研究项目2项，发表学术论文3篇，推广慢性病管理适宜技术3项。

在工作推进过程中，我们也发现存在一些问题和不足，主要表现在：部分患者健康意识淡薄，治疗依从性有待提高，约15%的高血压患者和20%的糖尿病患者存在不规律服药现象；基层医疗机构慢性病管理专业人才不足，特别是缺乏营养师、运动康复师等专业人员；慢性病监测数据应用不够充分，未能充分发挥数据在精准干预中的支撑作用。针对这些问题，我们将在下一步工作中采取有效措施加以改进，持续提升慢性病综合防治水平。

（以下为第二篇）

为全面落实《“健康中国2030”规划纲要》关于慢性病防治工作的要求，本年度我们聚焦慢性病管理质量提升和服务模式创新，深入推进以患者为中心的综合防治策略，各项工作取得了显著进展。在管理机制创新方面，建立了慢性病防治多部门协作机制，由卫生健康部门牵头，联合教育、体育、市场监管等部门制定了《区域慢性病综合防治行动方案》，开展了“健康学校”“健康企业”创建活动，在20所中小学校开展营养健康课程教育，指导15家企业落实工间操制度，联合市场监管部门开展餐饮单位减盐减油减糖专项行动，检查餐饮单位320家，张贴健康饮食宣传标识1200份。慢性病监测网络不断完善，依托国家慢性病综合监测