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完整版医院感染管理制度

医院感染管理制度

一、医院感染管理组织与职责

1.医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由医院主要领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专业人员等组成。委员会定期召开会议，至少每季度一次，特殊情况可随时召开。其职责包括制定医院感染管理工作计划、制度和规范，并监督实施；研究并解决医院感染管理工作中的重大问题，如暴发流行的处理策略；对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导和咨询；定期对医院感染管理工作进行评估和总结，提出改进措施。

2.医院感染管理科

医院感染管理科是医院感染管理的专职部门，配备专业的医院感染管理专职人员。负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，定期向医院感染管理委员会和全院通报。开展医院感染预防与控制知识的培训和教育，针对不同层次的人员（如医护人员、工勤人员等）制定不同的培训内容和方式。对医院的清洁、消毒、灭菌等工作进行技术指导和质量控制，定期对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。参与抗菌药物临床应用的管理，协助临床合理使用抗菌药物。当发生医院感染暴发事件时，及时进行调查处理，并向卫生行政部门报告。

3.临床科室医院感染管理小组

各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职医院感染管理医师、护士组成。负责本科室医院感染管理的各项工作，按照医院感染管理规章制度和技术规范，落实医院感染预防与控制措施。对本科室的医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施控制医院感染的发生。监督检查本科室医务人员的职业卫生安全防护工作。组织本科室人员参加医院感染知识培训，提高本科室人员的医院感染防控意识和技能。

二、医院感染监测制度

1.全面综合性监测

医院应对全院住院患者和医务人员进行全面综合性监测。医院感染管理科定期到临床科室收集医院感染病例信息，包括感染发生的时间、部位、病原体、易感因素等。每月对监测资料进行汇总、分析，计算医院感染发病率、例次发病率、部位感染率等指标。每季度对监测结果进行总结，向医院感染管理委员会和全院反馈，针对存在的问题提出改进措施。

2.目标性监测

根据医院感染管理的需要，开展目标性监测。如对重症监护病房、新生儿病房、手术室等重点部门，以及器官移植、血液透析、介入治疗等重点操作进行监测。目标性监测应制定详细的监测方案，明确监测对象、监测方法、监测频率等。对监测结果进行动态分析，及时发现医院感染的危险因素和变化趋势，采取针对性的干预措施。

3.医院感染暴发监测

医院应建立医院感染暴发报告和处置机制。临床科室发现医院感染暴发趋势时，应立即报告医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应及时进行调查核实，确认是否为医院感染暴发。一旦确诊为医院感染暴发，应立即启动应急预案，采取有效的控制措施，如隔离患者、进行流行病学调查、对环境进行消毒等。同时，按照规定的时限向卫生行政部门报告。

三、消毒隔离制度

1.消毒灭菌原则

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品，可选择低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等。

2.消毒灭菌方法

压力蒸汽灭菌应按照操作规程进行，定期对灭菌效果进行监测，包括物理监测、化学监测和生物监测。化学消毒剂应根据其性能和使用范围正确使用，注意消毒剂的浓度、作用时间、使用方法等。消毒后的物品应妥善保存，防止再次污染。

3.隔离技术

医院应根据患者的诊断、病情、病原体的传播途径等，采取相应的隔离措施。如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。隔离病房应设置明显的隔离标识，医务人员进入隔离病房应按照规定穿脱防护用品。对隔离患者的分泌物、排泄物、污染物品等应进行严格的消毒处理。

四、抗菌药物合理使用管理制度

1.抗菌药物分级管理

医院应根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三级进行管理。临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及抗菌药物特点，合理选用抗菌药物。

2.抗菌药物临床应用的管理

医院应建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对抗菌药物的使用情况进行统计分析，包括使用量、使用强度、使用率等指标。加强抗菌药物处方和医嘱的审核，对不合理使用抗菌药物的情况进行干预。严格控制抗菌药物的预防性应用，遵循预防性应用的指征和原则。

3.抗菌药物耐药监测

医院应开展细菌耐药监测工作，定期对临床分离菌株进行耐药性监测，分析耐药菌的分布和变化趋势。及时向临床科室反馈耐