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XX县人民医院

慢病管理中心随访管理制度

为规范开展对慢病高危人群和患者的随访工作，更好地为目标人群提供生活干预、用药指导、健康宣教以及自我健康管理，特制定本制度。

一、随访人群

（1）慢性病患者：县医院“五病”管理小组每季度随访一次，乡镇卫生院医生每两个月随访一次，村卫生所医生每月随访一次。

（2）五病高危人群：由乡镇卫生院医生和村卫生室所医生进行随访，每半年一次。

（3）对一般人群：由村卫生所医生不定期随访。

二、随访渠道

（1）慢病患者：每半年一次面对面随访，其余时间可以电话随访，由县医院五病管理小组医生和乡镇卫生院专职慢病管理人员统筹安排。

（2）五病高危人群：可以通过电话随访或