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骨科手术病历填写规范与电子模板

引言

骨科手术病历作为医疗文书的核心组成部分，不仅是对患者病情、诊疗过程的客观记录，更是医疗质量、学术水平乃至法律责任的重要载体。在骨科领域，由于手术复杂性、创伤多样性及内植物应用的普遍性，一份规范、详实、准确的手术病历尤为重要。它不仅能确保医疗行为的可追溯性，保障患者安全，更能为临床研究、教学提供宝贵资料。随着电子病历系统的普及，如何在利用其高效便捷优势的同时，严格遵循填写规范，避免模板化带来的弊端，是每一位骨科医师必须正视的问题。本文旨在结合骨科专业特点，阐述手术病历的填写规范，并探讨电子模板的合理构建与应用。

骨科手术病历核心填写规范

一、术前部分

1.术前诊断与手术指征：术前诊断必须明确，包括主要诊断、次要诊断及并发症。手术指征的描述应具体、客观，基于病史、体格检查、影像学资料及实验室检查结果，阐明手术的必要性和紧迫性。对于选择性手术，需说明非手术治疗尝试及其结果。

2.术前评估与风险告知：详尽记录术前各项评估，包括心肺功能、肝肾功能、凝血功能、营养状况等，尤其注意与骨科相关的神经血管功能检查。手术风险告知应全面，涵盖出血、感染、神经损伤、血管损伤、深静脉血栓、内植物相关并发症、骨折不愈合/延迟愈合、关节功能障碍以及麻醉风险等，并准确记录患方理解与知情同意的过程，必要时注明特殊沟通内容。

3.手术计划与预案：明确手术名称（应采用规范的中英文名称）、拟行术式、手术入路、预计使用的内植物/外固定器械类型及规格（可备不同规格预案）、预计出血量、输血可能性、备选手术方案及术中可能出现的意外情况与应对措施。

二、手术记录

手术记录是手术病历的核心，应在术后即刻或当日内由手术者或第一助手（经手术者授权并审阅）完成，做到客观、详实、准确、完整。

1.一般项目：准确填写患者基本信息、手术日期、手术开始及结束时间、手术地点、手术医师（主刀、助手姓名及职称）、麻醉医师、麻醉方式、ASA分级、手术护士。

2.术前情况：简要复述术前诊断、主要症状体征及关键影像学表现。

3.手术体位与切口：详细描述患者术中体位（如仰卧位、俯卧位、侧卧位，需注明具体垫放位置及固定方式），切口位置、类型（如纵行、横行、弧形）、长度，以及切口设计的依据（如基于解剖标志、影像学定位）。

4.手术步骤：这是手术记录的灵魂，应按时间顺序、层次分明地描述：

*显露：逐层描述皮肤、皮下组织、深筋膜的切开，肌肉、肌腱的分离或牵开方式（钝性/锐性），重要神经血管束的识别与保护措施。

*病变/损伤情况：详细记录术中所见的实际病变，如骨折类型、移位方向、粉碎程度、骨质量、关节面情况、韧带损伤程度、椎间盘突出/脱出情况、椎管狭窄程度、脊髓/神经根受压情况等，与术前诊断不符时需特别注明。

*核心操作：清晰描述骨折复位方法（手法、器械辅助）、复位效果（解剖复位、功能复位）；内固定物（钢板、螺钉、髓内钉、椎间融合器、人工关节等）的选择、型号、植入位置、安装过程（如钻孔、攻丝、拧入扭矩等关键细节）；外固定架的组装与固定；植骨材料的种类、来源、用量及植入部位；关节置换中假体型号、试模选择、骨水泥使用情况（如骨水泥批号）；软组织修复（韧带重建、肌腱缝合）的方法与张力调整等。

*止血与冲洗：记录止血方式（电凝、结扎、止血材料应用），术野冲洗的液体种类及量。

*关闭切口：逐层缝合的组织层次，缝合材料（种类、规格），皮肤闭合方式（缝合、皮钉、减张缝合等）。

5.植入物信息：所有植入体内的内植物（包括螺钉、垫片等小部件）需逐项记录其名称、生产厂家、型号规格、产品编号（如条件允许），并注明是否已将相关信息告知患方。

6.引流：引流管类型、数量、放置位置、引流方式（主动/被动）。

7.术中特殊情况与处理：记录术中出现的意外（如大出血、神经损伤、器械断裂）、更改手术方案的原因及处理措施，以及术中X线/C臂透视的次数与结果。

8.标本处理：术中切除的组织、骨块等标本的名称、大小，以及送检（病理、微生物等）情况，包括标本固定液种类。

9.术后情况：患者生命体征是否平稳，敷料包扎情况，肢体末梢血运、感觉、运动情况。

三、术后情况与医嘱

1.术后诊断：根据术中所见和术后病理（如已回报）修正或确认诊断。

2.术后处理：包括麻醉复苏情况、返回病房情况。重点记录术后医嘱，如抗生素使用（种类、剂量、途径、疗程）、止痛方案、抗凝措施、伤口护理、引流管管理、体位要求、功能锻炼计划（应具体，如“术后第1天开始踝关节主动屈伸活动”）、饮食指导等。

3.术后并发症：密切观察并及时记录术后出现的任何并发症，及其诊断、处理和转归。

电子模板的构建与应用

电子病历模板是提高工作效率、保障病历规范性的有效工具，但绝非简单的“