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脑梗病人护理诊断及措施

一、常见护理诊断及对应措施

（一）躯体移动障碍

定义：脑梗患者因脑部血管阻塞导致脑组织缺血缺氧，损伤运动中枢或传导通路，引起肢体肌力下降、运动协调性障碍，表现为肢体活动受限、无法自主翻身或行走。

护理措施：

体位管理

定时翻身：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。可使用翻身枕或气垫床，减轻局部皮肤压力。

良肢位摆放：仰卧位时，在患侧肩部下方垫软枕，使肩部稍向前伸，避免肩部后缩；患侧髋部下方垫薄枕，防止髋部外旋；膝关节微屈，足底放置足托，防止足下垂。健侧卧位时，患侧上肢前伸，肘部伸直，掌心向上，下方垫软枕；患侧下肢髋、膝关节屈曲，下方垫软枕，避免压迫患侧肢体。

康复训练

早期被动训练：在患者病情稳定后（通常发病后48小时），开始进行肢体被动活动，包括关节屈伸、旋转等，每个关节活动3～5次，每天2～3次，逐渐增加活动范围和次数。

主动训练：当患者肢体出现主动活动时，指导其进行主动运动，如床上桥式运动、坐位平衡训练、站立训练等。从简单动作开始，逐渐增加难度和强度。

辅助器具使用

根据患者肢体功能情况，选择合适的辅助器具，如手杖、助行器、轮椅等，帮助患者进行日常活动，提高生活自理能力。

（二）语言沟通障碍

定义：脑梗损伤语言中枢（如Broca区、Wernicke区），导致患者出现失语症，表现为语言表达困难、理解障碍、发音不清或完全不能说话。

护理措施：

评估语言功能

通过与患者交流、观察其语言表达和理解能力，评估失语类型（运动性失语、感觉性失语、混合性失语等）和严重程度。

沟通训练

运动性失语患者：从简单的单音节词（如“吃”“喝”）开始训练，逐渐过渡到单词、短语和句子。鼓励患者用手势、表情或文字辅助表达。

感觉性失语患者：使用简单、清晰的语言与患者交流，语速缓慢，重复关键词语，配合手势和实物，帮助患者理解。

混合性失语患者：结合上述两种方法，耐心引导患者进行语言训练，每天训练3～4次，每次15～20分钟。

创造沟通环境

与患者沟通时，保持环境安静，避免干扰。尊重患者的感受，鼓励其主动表达，避免因患者表达困难而代替其说话。

（三）吞咽障碍

定义：脑梗累及延髓吞咽中枢或相关神经通路，导致吞咽反射减弱或消失，患者进食时出现呛咳、误吸，严重时可引起吸入性肺炎。

护理措施：

吞咽功能评估

通过洼田饮水试验评估患者吞咽功能：让患者饮用30ml温水，观察其饮水过程。根据呛咳情况和饮水时间，将吞咽功能分为5级，1级为正常，5级为严重吞咽障碍。

饮食管理

食物选择：根据吞咽功能评估结果，选择合适的食物质地。轻度吞咽障碍患者可选择半流质食物（如粥、烂面条）；中度吞咽障碍患者选择稠厚流质食物（如米糊、藕粉）；重度吞咽障碍患者需留置胃管，给予鼻饲饮食。

进食姿势：患者取坐位或半坐位，头部稍向前倾，进食时速度缓慢，小口慢咽，避免一次进食过多。

吞咽训练

口腔肌肉训练：指导患者进行鼓腮、伸舌、缩舌等动作，增强口腔肌肉力量。

吞咽反射训练：用冰棉签刺激患者软腭、舌根等部位，诱发吞咽反射，每天训练3～4次，每次10～15分钟。

（四）有皮肤完整性受损的危险

定义：脑梗患者因长期卧床、肢体活动受限、营养不良等因素，导致局部皮肤长期受压，血液循环障碍，易发生压疮。

护理措施：

皮肤评估

每天检查患者皮肤情况，重点观察骨隆突部位（如骶尾部、髋部、足跟等）的皮肤颜色、温度、湿度和完整性，及时发现皮肤异常。

预防压疮

保持皮肤清洁干燥：定期为患者擦浴，更换衣物和床单，避免皮肤受到汗液、尿液等刺激。

减轻局部压力：使用气垫床、减压垫等设备，避免局部皮肤长期受压。每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。

改善营养状况：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增强皮肤抵抗力。

（五）焦虑/抑郁

定义：脑梗患者因突然发病、肢体功能障碍、生活自理能力下降等因素，容易产生焦虑、抑郁等负面情绪，表现为情绪低落、烦躁不安、失眠等。

护理措施：

心理评估

通过与患者交流、观察其情绪变化，评估焦虑/抑郁的程度。可使用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行量化评估。

心理支持

关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，耐心倾听患者的诉求，给予情感支持。

向患者及家属讲解脑梗的治疗和康复知识，帮助患者树立战胜疾病的信心。

放松训练

指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解焦虑情绪。每天训练1～2次，每次10～15分钟。

药物治疗

对于严重焦虑/抑郁的患者，遵医嘱给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗，并观察药物疗效和不良反应。

二、其他护理诊断及措施

（一）清理呼吸道无效

定义：脑梗患者因意识障碍、咳嗽反射减弱或消失，导致呼吸道分泌物无法有效排出，易发生肺部感染。

护理措施：

保持呼吸道通畅

定时翻身、拍背：每2小时翻身1次