压疮期的主要护理措施.docVIP

压疮各期的主要护理措施

压疮，又称压力性损伤，是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死的疾病。根据国际压疮防治指南，压疮分为六个阶段（期），不同阶段的病理特征和护理重点差异显著。以下将详细阐述各期压疮的护理措施，以实现精准干预和有效愈合。

一、压疮的分期及定义

在实施护理措施前，需明确压疮的分期标准。目前国际通用的分期系统如下：

分期

病理特征

典型表现

Ⅰ期

皮肤完整，局部组织受压后出现非苍白性发红

局部皮肤发红，指压不变白，与周围组织界限清晰，可能伴有疼痛、皮温升高或感觉异常

Ⅱ期

部分皮层缺失，真皮层暴露

浅表开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉；或表现为完整/破损的浆液性水疱

Ⅲ期

全皮层缺失，皮下脂肪可见，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露

创面深度因解剖位置而异，可能存在腐肉，但不掩盖组织缺失的深度

Ⅳ期

全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露

创面可见或可直接触及骨骼/肌腱，常伴有潜行或窦道，易继发感染

不可分期压疮

全层组织缺失，创面基底部被腐肉或焦痂覆盖

腐肉（黄色、棕褐色、灰色或绿色）或焦痂（棕褐色、黑色或灰色）掩盖了组织损伤的深度

深部组织损伤期

皮下软组织受损，局部皮肤完整或破损

局部皮肤出现紫色或褐红色变色区域，或形成充血性水疱，伴有疼痛、硬结、潮湿或皮温变化

二、各期压疮的具体护理措施

（一）Ⅰ期压疮：皮肤完整期

核心目标：解除压力，促进局部血液循环，防止损伤进一步发展。

压力管理：

体位变换：每1-2小时翻身一次，避免局部组织长时间受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤。

使用减压装置：在骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟、肘部）垫以软枕、泡沫垫或水垫，使压力均匀分布。对于长期卧床患者，建议使用气垫床或减压床垫。

避免剪切力和摩擦力：保持床单清洁、干燥、平整、无碎屑。患者取半卧位时，床头抬高角度不宜超过30°，以减少骶尾部的剪切力。

皮肤护理：

保持皮肤清洁干燥：每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。清洁后轻轻拍干，不可用力擦拭。

使用皮肤保护剂：在易受压部位涂抹润肤剂或皮肤保护剂（如凡士林、赛肤润等），以维持皮肤屏障功能，减少摩擦。

避免冷热刺激：禁止使用热水袋或冰袋直接接触发红皮肤，以免加重损伤。

营养支持：评估患者营养状况，鼓励摄入富含蛋白质、维生素C和锌的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬果等，以增强皮肤的抵抗力。

健康教育：向患者及家属讲解压疮发生的原因、危害及预防措施，指导其正确进行体位变换和皮肤观察。

（二）Ⅱ期压疮：部分皮层缺失期

核心目标：保护创面，促进上皮组织再生，预防感染。

创面处理：

未破损的水疱：直径小于2cm的小水疱，可让其自然吸收，避免摩擦。直径大于2cm的大水疱，用无菌注射器在水疱低位抽出液体，保留疱皮作为天然敷料，然后用无菌纱布覆盖。

破损的水疱或浅表溃疡：

清洁创面：用无菌生理盐水轻柔冲洗创面，去除表面的渗出液和坏死组织。

选择合适的敷料：根据创面渗出情况选择敷料。

渗出液较少：可使用水胶体敷料（如透明贴、溃疡贴），促进上皮细胞迁移，保持创面湿润。

渗出液较多：可使用泡沫敷料或藻酸盐敷料，吸收大量渗出液，维持创面湿性环境。

避免使用刺激性药物：如酒精、碘伏（除非有感染迹象）、过氧化氢等，以免损伤新生肉芽组织。

压力管理：同Ⅰ期压疮，但需更加严格。确保创面不再受压，可使用翻身垫或特殊体位垫将患处悬空。

感染预防：

严格执行无菌操作技术。

密切观察创面有无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物或异味等感染迹象。

保持创面周围皮肤清洁干燥。

营养支持：加强营养，尤其是蛋白质的摄入，以促进创面愈合。

（三）Ⅲ期压疮：全皮层缺失期

核心目标：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽组织生长。

创面清创：

清创目的：去除创面内的腐肉、坏死组织和异物，减少细菌负荷，为肉芽组织生长创造条件。

清创方法：

机械清创：可使用生理盐水纱布湿敷后轻柔擦拭，或使用清创胶。

自溶清创：使用水胶体敷料或水凝胶敷料，利用创面自身的酶分解坏死组织，适用于非感染性、坏死组织较少的创面。

外科清创：对于坏死组织较多、感染严重的创面，需由医生进行手术清创。

感染控制：

创面评估：定期评估创面感染情况，如出现红肿、疼痛、脓性分泌物、异味或创面扩大，应及时报告医生。

局部用药：根据创面培养结果，遵医嘱使用抗生素软膏或含银敷料（如磺胺嘧啶银乳膏、银离子泡沫敷料）。

全身用药：如出现全身感染症状（发热、白细胞升高等），需遵医嘱使用全身性抗生素。

创面敷料选择：

肉芽生长期：可使用水胶体敷料、泡沫敷料或藻酸盐敷料，吸收渗出液，保持创面湿润，促进肉芽组织生长。

感染创面：使用含银敷料或抗菌敷料。

渗液管理：根据渗出量选择高吸收性敷料，如藻酸盐敷料或泡沫敷料。

压力管理：

绝对避免创面