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如何合理应用胺碘酮

简史(1)胺碘酮(amiodaroneAM)于1962年在比利时(Labqz1nc)合成(2)60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛(VasteseagerMetalActaCardiol,Belg.1967:22:483-500)(3)70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治疗(欧美、南非)(4)1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF，也用于AF,AFL

AM作为抗心律失常药己在临床使用30余年，90年代后AM的地位被多项临床试验所确立。到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1％欧洲占34.5％北美占32.8％拉丁美洲占73.8％亚洲国家占的比例较小AM几乎适用于各种心律失常2000年和2003年国外发表使用指南，2004年我国亦制订了应用治南

胺碘酮基本药理学特性(1)延长心肌细胞动作电位类似奎尼丁(2)具有?－受体阻滞作用(3)抑制心肌收缩力低于其他AAD(4)除抑制SAN、AVN活性外，无其他电生理毒性(5)600mg/d，10天后摄取量与排量相等(6)脂肪、肌肉含量10－30倍于血浆量(7)血浓度与抗心律失常活性无相关性

药动学特征(2)(6)负荷量越大，起效越快，一般在2周内10克左右，维持量200-400mg/日。(7)血浓度测定并不能预示临床效果，需经验用药，以最小的维持量求得最好的疗效，室速、室上速远期治疗的最佳维持量200－400mg/d，个别病例100mg/d也能有效(8)AM很少通过肾脏途径排出，肾功能不全者应用安全，但肝功能不全者不能使用AM。

胺碘酮的急性电生理作用(1)降低Vmax，表现频率、电压依赖性(2)对静息膜电位无影响(3)基本不影响QT间期(4)可抑制慢反应细胞活性(5)抑制INa，作用于失活态(6)抑制ICa-L，能抑制早期后除极(7)抑制外向电流Iks、Ikr、Ik1、IK.Na、IKACh，对Ito的抑制作用尚不清楚

AM慢性电生理作用延长对房、室、SAN、AVN、浦氏纤维的APD高组织浓度时轻度抑制Vmax(↓18%)APD延长不呈逆频率依赖性，而其它单纯Ikr阻滞剂APD呈逆频率依赖性阻滞(4)抑制L型钙通道，减慢窦性心率和房-室传导，但不显负性肌力作用，可能是AM对心室肌L型钙通道的抑制作用被QT延长所代替。(5)对Vmax的抑制作用小，长期口服不显QRS波增宽，室内传导阻滞者仍可使用。

AM慢性作用机制(1)降低细胞内T3水平①抑制T3、T4进入细胞②抑制T4转成T3③抑制T3与核受体结合(2)T3参与膜钾通道的基因表达(3)AM干扰了钾通道的功能Kamiyaketal.Circulation1995:92:373

选用AM的心律失常适应征(1)危及生命的室性心律失常(FDA批准)①此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT)②尤其适用于：ⅰ.急性或陈旧性心肌梗死者ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者ⅲ.心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者ⅳ.植入ICD频发电击者

(4)AM其它应用范围①胎儿、儿童、成人的室上性、室性快速心律失常②快速心律失常范围：SAN、AVN、交界性心速、AFL、AF、VT、VF③室上性成功率60－80％，室性快速心律失常40－60％，抗心速疗效等于或超过所有的其他AAD④AM改善生存率，肥厚性心肌病、非缺血性扩张性心肌病心梗后无症状的VT，心脏停跳后复苏患者⑤心脏手术前后应用，减少AF的发生⑥不能选用I类、Ⅳ类药物，可选AMBraunwald’sHeartDisease2005.7th.P.730

(1)增加复律治疗成功率(2)减少AM的用量(3)巩固复律后窦律维持(4)AM增加除颤阈值AM与直流电击配合应用的价值

AM转复AF1、转复48h内AF①先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg24h静滴②600mg/d一周，400mg/d一周