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护理质控问题及整改措施及效果

护理文书书写问题及整改

护理文书是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，在医疗纠纷日益增多的今天，护理文书已成为判定医疗纠纷责任的重要依据。目前护理文书书写存在以下问题：

内容不完整：体温单绘制不规范，存在漏画、错画现象，如患者外出未在体温单上注明；医嘱单存在漏签名、漏执行时间等情况；护理记录单中对患者病情变化的描述不详细，如患者出现腹痛，仅记录“患者诉腹痛”，未记录腹痛的部位、性质、程度、持续时间等。

记录不及时：护理记录未能及时反映患者的病情变化和护理措施的实施情况，如患者进行了特殊检查或治疗，护理记录中未及时记录；患者病情发生变化，护士未及时书写护理记录，而是事后补记，导致记录内容与实际情况不符。

缺乏连贯性：护理记录缺乏连贯性，同一患者的护理记录在不同班次之间存在脱节现象，如前一班护士记录患者病情稳定，后一班护士记录患者出现了新的病情变化，但未说明病情变化的原因和处理措施；护理记录与医疗记录不一致，如医生记录患者的生命体征正常，而护理记录中记录患者的血压、心率等生命体征异常。

涂改现象严重：护理文书中存在涂改现象，如用刀片刮、涂改液修改等，导致文书的原始性和真实性受到影响；涂改后未签名和注明日期，无法追溯涂改的原因和责任人。

针对以上问题，采取以下整改措施：

加强培训：组织护理人员参加护理文书书写培训，邀请医院的资深护理专家和病历质控人员进行授课，讲解护理文书书写的规范和要求，包括体温单、医嘱单、护理记录单等的书写方法和注意事项；结合实际案例进行分析，让护理人员了解护理文书书写中常见的问题和错误，以及如何避免这些问题的发生。

建立审核制度：成立护理文书质控小组，定期对护理文书进行检查和审核，发现问题及时反馈给责任护士，并督促其进行整改；建立护理文书审核登记本，对审核中发现的问题进行详细记录，包括问题的类型、发生的科室、责任护士等，以便进行统计和分析。

实行激励机制：将护理文书书写质量纳入护士的绩效考核体系，对护理文书书写质量高的护士进行表彰和奖励，对护理文书书写质量差的护士进行批评和处罚；设立护理文书书写质量优秀奖，每年评选一次，对获得优秀奖的护士给予一定的物质奖励和精神奖励，以激励护士提高护理文书书写质量。

通过以上整改措施的实施，护理文书书写质量得到了明显提高：

内容完整性提高：体温单绘制规范，漏画、错画现象明显减少；医嘱单签名和执行时间记录完整，无漏签名、漏执行时间等情况；护理记录单中对患者病情变化的描述详细，包括病情变化的部位、性质、程度、持续时间等，为医生的诊断和治疗提供了有力的依据。

记录及时性增强：护理记录能够及时反映患者的病情变化和护理措施的实施情况，患者进行特殊检查或治疗后，护士能够及时在护理记录中记录；患者病情发生变化时，护士能够及时书写护理记录，避免了事后补记的情况发生。

连贯性改善：护理记录的连贯性明显改善，同一患者的护理记录在不同班次之间衔接紧密，能够清晰地反映患者的病情变化和护理过程；护理记录与医疗记录一致，避免了因记录不一致而导致的医疗纠纷。

涂改现象减少：护理文书中的涂改现象明显减少，护士能够认真对待护理文书书写，尽量避免出现错误，如出现错误也能按照规范的方法进行修改，保证了护理文书的原始性和真实性。

病房管理问题及整改

病房管理是护理工作的重要组成部分，直接关系到患者的治疗效果和康复质量。目前病房管理存在以下问题：

环境不整洁：病房内物品摆放杂乱，床头柜上堆满了杂物，床下也堆放着各种物品；病房地面、门窗等清洁不及时，存在灰尘和污渍；病房内的卫生间有异味，卫生设施损坏后未及时维修。

安全隐患多：病房内的电器设备使用不规范，如电线乱拉乱接、电器设备未接地等，存在触电安全隐患；病房内的消防设施配备不足，消防通道被堵塞，存在火灾安全隐患；病房内的卫生间地面湿滑，未设置防滑设施，患者容易滑倒摔伤。

陪探视管理混乱：陪探视人员过多，影响了病房的秩序和患者的休息；陪探视人员在病房内吸烟、喧哗，违反了病房的管理制度；陪探视人员随意使用病房内的物品，如病床、桌椅等，导致病房内物品损坏和丢失。

针对以上问题，采取以下整改措施：

加强卫生管理：制定病房卫生管理制度，明确卫生清洁的标准和要求，包括病房地面、门窗、卫生间等的清洁频率和方法；安排专人负责病房的卫生清洁工作，定期对病房进行全面清洁和消毒；加强对病房卫生的监督和检查，发现问题及时督促整改。

消除安全隐患：对病房内的电器设备进行全面检查和维护，确保电线连接牢固、电器设备接地良好；增加病房内的消防设施配备，定期对消防设施进行检查和维护，确保其性能良好；在病房内的卫生间设置防滑设施，如防滑垫、扶手等，避免患者滑倒摔伤。

规范陪探视管理：制定陪探视管理制度，明确陪探视的时间、人数和要求，如