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脓胸和乳糜胸临床路径(推荐)

一、适用对象

第一诊断为脓胸或乳糜胸，行胸腔闭式引流术或胸腔镜手术或开胸手术的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》《胸心外科学》等相关资料。

1.脓胸

病史：常有肺部感染、胸部外伤、手术等病史。

症状：高热、胸痛、咳嗽、咳痰，严重者可出现呼吸困难、乏力、消瘦等全身中毒症状。

体征：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。

辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高；胸部X线检查可见胸腔积液征象，肋膈角变钝或消失，大片致密阴影；胸部CT检查能更清晰地显示胸腔内积液的部位、范围及有无包裹等情况；胸腔穿刺抽得脓性液体，可明确诊断，且可进行细菌培养及药敏试验，以指导抗生素的选用。

2.乳糜胸

病史：有胸部手术史、胸部外伤史、纵隔肿瘤等病史。

症状：主要表现为胸闷、气短、呼吸困难，部分患者可伴有乏力、消瘦、营养不良等症状。

体征：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。

辅助检查：胸部X线检查可见胸腔积液征象；胸部CT检查有助于发现胸腔内占位性病变等病因；胸腔穿刺抽得乳白色液体，乳糜试验阳性可确诊。乳糜液中含大量淋巴细胞，脂肪含量高。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情、身体状况等因素综合考虑。

1.胸腔闭式引流术

适用于早期脓胸或乳糜胸，胸腔积液量较多，且无明显包裹的患者。通过胸腔闭式引流，可以排出胸腔内的积液，减轻胸腔内压力，缓解患者的症状，促进肺复张。

操作方法：在局部麻醉下，于患侧胸腔低位（一般为肩胛线或腋后线第7-9肋间）插入胸腔引流管，连接水封瓶。术后要保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色及性质。

2.胸腔镜手术

对于胸腔内有包裹性积液、粘连的脓胸或乳糜胸患者，胸腔镜手术具有明显优势。它可以在直视下清除胸腔内的积液、纤维分隔及粘连组织，彻底引流胸腔，同时可以发现并处理可能存在的病因。

手术步骤：全身麻醉后，在胸部做2-3个小切口，插入胸腔镜及手术器械。首先观察胸腔内情况，然后用分离钳、电凝钩等器械清除胸腔内的粘连和纤维组织，吸净胸腔内积液，对于发现的病变组织进行相应处理。术后放置胸腔引流管。

3.开胸手术

当胸腔镜手术无法完成或病情较为复杂，如严重的慢性脓胸，胸腔内有广泛的粘连和纤维板形成，肺被严重束缚时，需要行开胸手术。开胸手术可以更彻底地清除胸腔内的病变组织，剥脱纤维板，使肺充分复张。

手术过程：全身麻醉后，取侧卧位，经后外侧切口进胸。进入胸腔后，仔细分离粘连，切除增厚的纤维板，彻底清除胸腔内的脓性物质或乳糜液。对于发现的病因，如肺部感染灶、肿瘤等进行相应的处理。术后常规放置胸腔引流管。

四、标准住院日

胸腔闭式引流术患者标准住院日为7-10天；胸腔镜手术患者标准住院日为10-14天；开胸手术患者标准住院日为14-21天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合脓胸或乳糜胸疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除以下情况：

合并严重心肺功能不全，不能耐受手术者。

存在严重的凝血功能障碍，有手术禁忌证者。

伴有其他严重的全身性疾病，如严重感染、肝肾功能衰竭等，需要先进行相应治疗，待病情稳定后再考虑手术者。

六、术前准备（术前评估）

（一）必需的检查项目

1.实验室检查

血常规、尿常规、粪便常规，以了解患者的一般血液、尿液及粪便情况，排查是否存在感染、贫血、泌尿系统疾病及肠道疾病等。

凝血功能检查，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等，评估患者的凝血状态，预防手术中出血。

肝肾功能检查，了解肝脏和肾脏的功能，为手术和术后用药提供依据。

血型及交叉配血试验，以备手术中可能需要输血。

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），防止交叉感染，保护医护人员及其他患者。

对于脓胸患者，还需进行胸腔穿刺液的细菌培养及药敏试验，以指导抗生素的使用；对于乳糜胸患者，需检测胸腔穿刺液的乳糜试验及相关生化指标。

2.影像学检查

胸部X线正侧位片，初步了解胸腔内积液的情况，如积液量、有无肺不张等。

胸部CT扫描，能更准确地显示胸腔内病变的部位、范围、有无包裹及粘连等情况，对于制定手术方案具有重要指导意义。

3.心电图检查

了解患者的心脏功能及有无心律失常等情况，评估患者对手术的耐受性。

（二）根据患者病情可选择的检查项目

1.肺功能检查：对于年龄较大、有慢性肺部疾病史的患者，肺功能检查可以评估患者的肺通气和换气功能，判断患者能否耐受手术。

2.心脏超声检查：对于怀疑有心脏疾病的患者，心脏超声检查可以了解心脏的结