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自免肝的治疗方法

自身免疫性肝病（简称自免肝）是一组由机体免疫系统错误攻击肝脏细胞引发的慢性炎症性疾病，主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）以及这三种疾病中任意两种的重叠综合征。其治疗核心在于抑制异常免疫反应、保护肝功能、延缓或阻止肝纤维化进展、预防肝硬化及终末期肝病并发症。由于不同类型的自免肝发病机制与病理特征差异显著，治疗策略需高度个体化，需结合患者的疾病类型、病情活动度、分期、合并症及药物耐受性综合制定。

自身免疫性肝炎（AIH）的治疗

AIH的治疗目标是通过免疫抑制治疗快速控制肝脏炎症，使血清转氨酶、胆红素等生化指标恢复正常，并通过长期维持治疗防止复发，从而改善长期预后。

一线治疗方案：糖皮质激素联合硫唑嘌呤

这是目前全球公认的AIH标准初始治疗方案，能使超过80%的患者在治疗后18-24个月内达到生化缓解。

泼尼松（龙）的应用：作为强效抗炎及免疫抑制剂，是AIH治疗的基石。

诱导缓解阶段：通常采用“快速减量法”。初始剂量一般为每日30-40mg，清晨顿服。在肝功能指标（如ALT、AST）明显下降后，开始逐步减量。例如，每1-2周减少5mg，直至每日15mg的剂量。之后，减量速度放缓，每2-4周减少2.5mg，最终过渡到维持剂量或与硫唑嘌呤联合使用。

维持缓解阶段：当患者的临床症状消失、肝功能指标恢复正常、肝组织学炎症活动度显著改善后，进入维持治疗。目标是使用最小有效剂量的泼尼松（龙）（通常为每日5-10mg），或在联合硫唑嘌呤的情况下，将泼尼松（龙）减至更低剂量甚至停用。

硫唑嘌呤的应用：作为嘌呤类似物，通过抑制淋巴细胞增殖来发挥免疫抑制作用。

联合用药时机：通常在泼尼松（龙）治疗1-2周后开始加用，以减少激素用量，降低长期使用激素带来的副作用风险。

剂量：常用剂量为每日1-2mg/kg体重。对于亚洲人群，由于部分个体存在巯嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性偏低的情况，初始剂量可能需要从每日0.5mg/kg开始，并密切监测血常规，尤其是白细胞计数。

作用：硫唑嘌呤的加入可以使泼尼松（龙）的维持剂量降低约50%，从而显著减少骨质疏松、糖尿病、高血压、白内障等激素相关并发症的发生。

治疗应答评估与疗程

生化应答：治疗开始后，需密切监测肝功能指标。理想的生化应答是血清转氨酶（ALT、AST）和胆红素水平在治疗3-6个月内降至正常范围。

组织学应答：这是评估治疗效果的金标准。通常在治疗12个月左右进行肝穿刺活检，以确认肝脏炎症是否得到控制、界面性肝炎是否消失。即使生化指标正常，也可能存在持续的组织学活动，需要延长或调整治疗方案。

疗程：诱导缓解期通常需要6个月至1年。达到完全生化和组织学缓解后，仍需进行长期维持治疗。目前多数指南建议，在达到完全缓解后，至少再维持治疗2-3年，然后在医生严密监测下尝试逐渐停药。停药后第一年复发风险最高，需每3个月复查肝功能，之后定期随访。

二线治疗方案：对一线药物应答不佳或不耐受患者的选择

约10%-20%的AIH患者对标准治疗方案应答不佳、出现药物相关副作用无法耐受，或在停药后频繁复发，此时需考虑二线治疗药物。

吗替麦考酚酯（MMF）：作为一种新型免疫抑制剂，通过抑制嘌呤合成途径，选择性地抑制T、B淋巴细胞增殖。因其肝毒性相对较低，常被用于不能耐受硫唑嘌呤或对其无应答的患者。常用剂量为每日1.0-1.5g，分两次口服。

他克莫司（FK506）：一种钙调神经磷酸酶抑制剂，通过抑制IL-2等细胞因子的产生来阻断T细胞活化。对于难治性AIH或不能耐受激素的患者，他克莫司是一个有效的选择。治疗期间需定期监测血药浓度，目标谷浓度通常维持在5-10ng/mL。

环孢素A：作用机制与他克莫司类似，但由于其肾毒性、高血压等副作用相对较多，目前已较少作为首选的二线药物，更多用于其他药物无效或不耐受的情况。

生物制剂：在上述所有药物均失败的情况下，可考虑使用针对特定免疫通路的生物制剂。例如，利妥昔单抗（抗CD20单抗）可清除B淋巴细胞，用于合并严重高球蛋白血症或对传统免疫抑制剂无效的患者。此外，TNF-α拮抗剂等也在探索中，但目前应用经验尚有限。

特殊人群的治疗调整

老年患者：由于老年患者对糖皮质激素的副作用（如骨质疏松、糖尿病、感染）更为敏感，初始治疗时可考虑直接采用低剂量泼尼松（龙）（每日10-15mg）联合硫唑嘌呤的方案，以降低风险。

合并肝硬化的患者：对于已进展至肝硬化阶段的AIH患者，免疫抑制治疗仍能改善肝功能、延缓疾病进展。但需注意，此类患者对药物的代谢和耐受性可能下降，用药期间需更密切监测血常规、肝肾功能及凝血功能，并警惕感染风险。

妊娠患者：AIH患者在病情稳定期可以妊娠。孕期治疗应以硫唑嘌呤为主，因其胎盘通过率低，对胎儿相对安全。泼尼松（龙）