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医院感染防控岗位操作规程

一、总则

（一）目的

为有效预防与控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，规范医院各项工作环节中的感染防控行为，特制定本规程。

（二）依据

本规程依据国家及地方卫生健康行政部门发布的相关法律法规、标准规范及技术指南，并结合本院实际情况制定。

（三）适用范围

本规程适用于医院内所有部门及全体工作人员，包括但不限于临床、医技、行政、后勤、进修实习人员及外来务工人员等。

（四）基本原则

医院感染防控工作应遵循“预防为主，防治结合；科学防控，精准施策；全员参与，分级负责；持续改进，保障安全”的原则。

二、岗位职责与基本要求

（一）医院感染管理部门（或专职人员）职责

1.组织制定和修订医院感染防控相关制度、流程及工作计划，并监督实施。

2.开展医院感染监测，包括病例监测、暴发监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，分析监测数据，发现问题及时预警并提出改进措施。

3.对全院各级各类人员进行医院感染防控知识与技能的培训、考核与技术指导。

4.参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价，以及医疗器械、器具和消毒药械的采购论证与使用效果监测。

5.指导并参与医院感染暴发事件的调查与处置。

6.监督指导临床合理使用抗菌药物。

7.收集、分析、上报医院感染相关信息。

（二）临床科室感染防控职责

1.科室主任/护士长为科室医院感染防控第一责任人，负责组织落实本科室感染防控各项工作。

2.医护人员应严格执行各项感染防控制度与操作流程，如手卫生、标准预防、消毒隔离等。

3.做好本科室医院感染病例的发现、登记、报告工作，配合医院感染管理部门开展监测与调查。

4.规范使用与管理抗菌药物、消毒药械、一次性使用医疗用品及医疗废物。

5.组织本科室人员参加医院感染防控培训，提高防控意识与能力。

（三）其他部门感染防控职责

后勤、保洁、维修、药剂、检验、输血等部门应根据各自工作特点，落实相应的医院感染防控措施，接受医院感染管理部门的指导与监督。

（四）基本要求

1.所有人员必须经过医院感染防控知识培训并考核合格后方可上岗，定期接受复训。

2.严格遵守手卫生规范，掌握正确的手卫生方法。

3.正确选择和使用个人防护用品。

4.严格执行医疗废物分类收集、处理与登记制度。

5.积极参与医院感染防控工作，发现问题及时报告。

三、核心操作流程与规范

（一）手卫生

1.指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。

2.方法：

*流动水洗手：使用皂液或抗菌皂液，按照“七步洗手法”揉搓双手至少15秒，流动水冲洗干净，干手。

*手消毒：当手部无明显污染物时，可使用含醇类手消毒剂进行揉搓消毒，直至手部干燥。

3.手消毒剂选择：应符合国家有关规定，确保其有效性和安全性。

4.手卫生设施：各诊疗区域应配备合格的洗手设施（非手触式水龙头、皂液、干手用品）和手消毒剂。

（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用

1.口罩：根据操作风险选择医用外科口罩或医用防护口罩。佩戴时确保完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹。使用后按医疗废物处理。

2.帽子：进入手术室、洁净病房、进行侵入性操作等情况下应佩戴一次性医用帽子，头发不得外露。

3.防护服/隔离衣：接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者时，或进行可能产生气溶胶的操作时，应穿防护服；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或处理被其污染的物品时，应穿隔离衣。

4.护目镜/防护面罩：在进行有喷溅风险的操作时，应佩戴护目镜或防护面罩，防止眼部和面部受到污染。

5.手套：进行接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品的操作时，应戴手套。根据操作需要选择无菌手套或清洁手套。戴手套不能替代手卫生。

6.PPE穿脱顺序：应遵循“安全第一”原则，确保穿脱过程不被污染。具体顺序参照相关技术规范。

（三）清洁、消毒与灭菌

1.清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。应遵循先清洁后消毒的原则。

2.消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂和消毒方法（如擦拭、浸泡、喷雾等）。

3.灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。应根据物品的性质和用途选择压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌等方法。

4.环境清洁消毒：

*诊疗环境表面应每日清洁消毒，遇污染时及时清洁消毒。

*高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关等）应增加清洁消毒频次。

*使用合格的消毒剂，按照说明书要求的浓度、作用时间进行操作。

5.医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌：

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