病历管理课件.pptVIP

病历管理;病历的医学内涵

随着社会的进步，人们的法律意识逐渐增强，病历作为信息的载体，其随意性越来越小，法定化越来越大

作为医疗管理的平台，串联了整个医疗进程，不是一个简单的记事本，医疗质量检查的一个重要抓手，现在的病历质量反应了大夫的医疗质量，大夫的能力、水平在病历中体现;病历的法律价值

病历作为医疗活动的证据，对外是医院与患方的医疗行为，打官司打的是证据，而证据就是病历;急诊休克死亡案例; 本案例医生答辩时提出自己曾经手测血压高于90/60mmHg，但未记入病历，而病历中护士记载的血压是仪器测定不准确。这可能是事实，但恰恰反映了一个医疗界普遍缺乏的法律观念：证据意识！病历是还原医疗过程的最重要甚至唯一的证据，病历记录的笔就在医生手上却不加以善用，休克状态好转这么重要的病情变化都不记入病历那病历还有什么用，护士记入病历的血压医生毫不关心吗？请注意：医生忽略病历中的证据，法律就会忽略医生的权利！;一.基本书写

1.主诉言简意赅，重点突出

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应由主诉导出第一诊断。

卫：主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字；主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检出了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。;;2.病史记录全