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护理疑难病例讨论

病例基本信息

患者，女，65岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。此后上述症状反复发作，未正规治疗。1周前，患者因受凉后上述症状加重，伴双下肢水肿，为求进一步诊治收入我科。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物过敏史。

入院查体

体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查

-实验室检查：血常规示白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白105g/L；生化检查示谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，血肌酐156μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%；脑钠肽（BNP）1500pg/ml。

-心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T改变。

-心脏超声：左心房、左心室增大，室壁运动减弱，射血分数35%，二尖瓣中度反流。

-胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，心影增大。

初步诊断

1.慢性心力衰竭急性加重

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

治疗经过

入院后给予吸氧、心电监护，呋塞米利尿减轻心脏负荷，硝酸异山梨酯扩血管，地高辛强心，美托洛尔控制心室率，同时给予胰岛素控制血糖，硝苯地平缓释片控制血压等治疗。经过3天的治疗，患者症状稍有改善，但仍感胸闷、气促，双下肢水肿减轻不明显。

护理问题讨论

一、气体交换受损

-相关因素：

-患者存在慢性心力衰竭，左心室射血分数降低，导致肺淤血，影响气体交换。

-肺部感染可进一步加重肺通气和换气功能障碍。

-护理措施讨论：

-体位护理：协助患者取半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻肺淤血。定时协助患者更换体位，防止压疮发生。

-吸氧：给予持续低流量吸氧，氧流量2-4L/min，以提高血氧饱和度。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，根据病情调整吸氧流量。

-呼吸训练：指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸和腹式呼吸。缩唇呼吸方法为闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2倍。腹式呼吸方法为患者取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动，抑制胸廓运动；呼气时，腹肌收缩，腹部手感下降。每天训练3-4次，每次10-15分钟。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、血氧饱和度及呼吸困难的改善情况。如果患者出现呼吸急促、发绀加重、烦躁不安等症状，应及时报告医生处理。

二、体液过多

-相关因素：

-心力衰竭导致水钠潴留，是引起体液过多的主要原因。

-患者肾功能不全，排水能力下降，进一步加重了体液潴留。

-护理措施讨论：

-饮食护理：限制钠盐摄入，每天食盐摄入量不超过2g，避免食用腌制品、罐头食品等高盐食物。控制液体入量，根据患者的尿量和出汗情况，准确记录24小时出入量，每天入量应少于出量500-1000ml。

-利尿护理：遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、螺内酯等。注意观察利尿剂的疗效和不良反应，如有无低钾血症、低钠血症等。使用利尿剂后，要准确记录尿量，观察水肿消退情况。

-皮肤护理：由于患者双下肢水肿，皮肤抵抗力下降，容易发生压疮。应保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，避免局部皮肤长期受压。可使用气垫床或减压贴等预防压疮。

三、活动无耐力

-相关因素：

-心力衰竭导致心输出量减少，机体组织器官灌注不足，引起活动耐力下降。

-患者年龄较大，合并有高血压、糖尿病等疾病，身体机能下降，也会影响活动耐力。

-护理措施讨论：

-休息与活动指导：在患者心力衰竭症状明显时，应绝对卧床休息，以减少心脏负担。随着病情的好转，逐渐增加活动量。可先在床上进行肢体的被动运动，如按摩、屈伸等，每天2-3次，每次10-15分钟。然后过渡到主动运动，如翻身、坐起等。当患者病