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2025年认知康复服务协议（老年痴呆）

合同编号：[例如：CRCR-2025-XXXX]

甲方（服务提供方）：[例如：XX认知康复服务中心/医院康复科]

法定代表人/负责人：________________

地址：________________

联系电话：________________

乙方（服务接受方/监护人）：________________

身份证号码：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

与患者关系：________________

丙方（服务对象/患者）：________________

身份证号码：________________

年龄：________________

诊断：________________

鉴于：

1.甲方是依法成立并具备提供认知康复服务资质的机构/专业人员。

2.乙方是丙方的法定监护人/近亲属，有权代表丙方签署本协议，并愿意为丙方接受认知康复服务承担相应责任。

3.丙方经医疗机构诊断为患有认知障碍性疾病（老年痴呆），需要专业的认知康复服务。

4.甲乙丙三方本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，就丙方在甲方接受认知康复服务事宜，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与标准

1.1服务目标：

*帮助丙方维持或改善现有认知功能（如记忆力、注意力、定向力、语言能力、执行功能、视空间能力等）。

*延缓认知功能衰退进程。

*提高丙方日常生活活动能力（ADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）。

*改善丙方情绪状态，减少BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia(BPSD，痴呆的行为和心理症状)。

*为乙方/照护者提供照护指导和心理支持。

1.2服务内容：

*初始评估：甲方应在服务开始前[例如：3个工作日]内对丙方进行全面认知功能、日常生活能力、精神行为状态及身体状况评估，制定个性化认知康复计划（IndividualizedCognitiveRehabilitationPlan,ICRP）。

*认知训练：根据ICRP，采用专业的认知康复理论和技术（如认知刺激疗法、认知训练任务、计算机辅助认知训练等）对丙方进行一对一或小组训练。

*日常生活能力训练：针对丙方deficits进行穿衣、进食、洗漱、如厕、家务等实用性技能训练。

*情绪与行为干预：针对丙方的焦虑、抑郁、激越、妄想等情绪行为问题，提供必要的心理疏导、行为干预策略。

*照护者指导与培训：向乙方/照护者提供认知康复技巧、照护方法、沟通技巧、行为问题应对策略及应急处理指导。

*定期评估与计划调整：甲方应定期（如每[例如：4周/月]）对丙方进行康复效果评估，并根据评估结果调整ICRP。

*进展报告：甲方应定期（如每[例如：月/季度]）向乙方提供书面进展报告。

1.3服务标准：

*甲方提供的康复服务应符合国家及行业相关标准和规范。

*甲方服务人员应具备相应的专业资质和经验，并定期接受培训。

*个性化认知康复计划（ICRP）应具体、可衡量、可达成、相关性强、有时间限制（SMART原则）。

*服务过程应尊重丙方的尊严和权利，采用安全、有效、人性化的方法。

第二条服务期限

2.1本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止，共计____个月/年。

2.2服务期满前[例如：15日]，如乙方希望继续接受服务，应与甲方协商续签协议。双方同意，服务期限可根据实际情况灵活调整。

第三条服务地点与方式

3.1服务地点：[例如：甲方机构内指定康复室、丙方家中、其他约定地点]

3.2服务方式：[例如：一对一上门服务、机构集中服务、线上线下结合服务]

3.3服务频率与时长：

*每周服务[]次，每次[]分钟/小时。

*具体服务时间安排由双方协商确定，甲方应提前[例如：1日]通知乙方。

第四条服务费用及支付方式

4.1服务费用标准：

*本协议总服务费用为人民币（大写）：________________元整（￥：____________）。

*费用构成（可分项列明，如：评估费、训练费、材料费、照护指导费等）：________________。

*或：按[]计费，单价为