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护理疑难病例讨论模板

病例基本信息

患者，女性，65岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。近1周来，上述症状加重，伴有双下肢水肿，为进一步诊治收入我科。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认药物过敏史。

入院体格检查

体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左扩大，心率92次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

1.实验室检查：血常规示白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白105g/L；生化检查示肝肾功能基本正常，脑钠肽（BNP）2500pg/ml；凝血功能正常；甲状腺功能正常。

2.心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T改变。

3.心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数（LVEF）35%，二尖瓣中度反流。

初步诊断

1.慢性心力衰竭急性加重

2.高血压病3级（极高危）

3.二尖瓣反流

护理问题讨论

气体交换受损

患者存在胸闷、气促症状，双肺可闻及湿啰音，主要与肺淤血、肺水肿有关。

-护理目标：患者呼吸困难症状减轻，呼吸平稳，动脉血气分析指标维持在正常范围。

-护理措施

-休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。保持病室安静、整洁、空气新鲜，温度和湿度适宜。

-吸氧：给予持续低流量吸氧（2-4L/min），改善缺氧症状。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，根据病情调整吸氧流量。

-病情观察：严密观察患者的生命体征、意识状态、尿量等变化，准确记录24小时出入量。观察患者咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质和量。

-用药护理：遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。使用利尿剂时，注意监测电解质变化，防止低钾血症等发生。

体液过多

患者双下肢水肿，肝大，肝颈静脉回流征阳性，与心力衰竭导致的水钠潴留有关。

-护理目标：患者水肿减轻，体重下降，体液平衡得到改善。

-护理措施

-饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，限制钠盐摄入，每日不超过3g。控制液体入量，根据患者的尿量和水肿情况调整输液速度和量。

-皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。使用气垫床或减压贴，减轻局部压力。观察皮肤有无破损、发红等情况，如有异常及时处理。

-利尿剂的应用：遵医嘱准确使用利尿剂，注意观察利尿效果和不良反应。记录患者的尿量和体重变化，以评估利尿剂的疗效。

-病情观察：密切观察患者的水肿消退情况，测量腹围和体重，准确记录24小时出入量。观察患者有无乏力、腹胀、心律失常等低钾血症的表现。

活动无耐力

患者因心力衰竭导致心功能下降，活动后容易出现胸闷、气促等症状，活动耐力降低。

-护理目标：患者活动耐力逐渐增加，能够进行日常活动而无明显不适。

-护理措施

-休息与活动指导：根据患者的心功能状态制定合理的活动计划。在心力衰竭急性期，指导患者绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。随着病情的好转，逐渐增加活动量，如从床上坐起、床边站立、床边活动，再到室内行走等。活动过程中密切观察患者的反应，如有不适及时停止活动。

-心理护理：向患者解释活动的重要性和循序渐进的原则，鼓励患者树立信心，积极配合治疗和康复训练。关心患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰。

-营养支持：保证患者摄入足够的营养物质，以增强机体抵抗力。给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

潜在并发症：洋地黄中毒

患者心力衰竭可能需要使用洋地黄类药物治疗，而洋地黄类药物治疗剂量与中毒剂量接近，容易发生中毒。

-护理目标：患者不发生洋地黄中毒，或能及时发现并处理洋地黄中毒症状。

-护理措施

-用药护理：严格遵医嘱给药，注意药物的剂量、用法和时间。用药前应询问患者有无洋地黄中毒的前驱症状，如恶心、呕吐、视力模糊等，测量心率、心律，若心率低于60次/分或出现心律失常，应暂停给药并及时报告医生。

-观察中毒表现：密切观察患者有无洋地黄中毒的表现，如胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲不振等）、神经系统症状（头痛、头晕、视力模糊等）