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护理病例讨论记录范文血透室

一、病例基本信息

患者姓名：[患者名字]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

入院日期：[具体日期]

住院号：[具体号码]

诊断：慢性肾脏病5期（CKD5），维持性血液透析（MHD）患者

（一）现病史

患者因反复水肿、乏力伴尿量减少[X]年，规律血液透析[X]年入院。患者[X]年前无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，伴乏力、尿量减少，每日尿量约[X]ml，就诊于当地医院，查肾功能示血肌酐[具体数值]μmol/L，诊断为“慢性肾脏病5期”，予保守治疗效果不佳，[X]年前开始规律血液透析治疗，每周[X]次，每次[X]小时，使用普通肝素抗凝。此次入院前[X]天，患者自觉乏力症状加重，伴头晕、心慌，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适，为进一步治疗收入我科。

（二）既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制尚可；有糖尿病病史[X]年，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。

（三）个人史

生于本地，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好。

（四）家族史

家族中无遗传性肾脏疾病及其他重大疾病史。

二、体格检查

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

神志清楚，精神欠佳，贫血貌，睑结膜及口唇苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度凹陷性水肿。

三、实验室及辅助检查

（一）血液检查

血常规：血红蛋白（Hb）[具体数值]g/L，红细胞计数（RBC）[具体数值]×1012/L，白细胞计数（WBC）[具体数值]×10?/L，血小板计数（PLT）[具体数值]×10?/L。

肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，尿酸[具体数值]μmol/L。

电解质：血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，血氯[具体数值]mmol/L，血钙[具体数值]mmol/L，血磷[具体数值]mmol/L。

凝血功能：活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）[具体数值]g/L。

血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L，餐后2小时血糖[具体数值]mmol/L。

甲状旁腺激素（PTH）：[具体数值]pg/ml。

（二）尿液检查

尿常规：蛋白（++），潜血（+），尿比重[具体数值]。

24小时尿蛋白定量：[具体数值]g。

（三）影像学检查

肾脏超声：双肾萎缩，皮质变薄，实质回声增强。

心脏超声：左心室肥厚，射血分数[具体数值]%。

四、护理评估

（一）健康史评估

详细了解患者慢性肾脏病的发病时间、治疗经过及规律血液透析的情况，包括透析频率、时间、抗凝剂使用等。同时了解患者高血压、糖尿病的患病时间、治疗方法及控制情况。

（二）身体状况评估

1.生命体征：监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，观察生命体征是否平稳。目前患者血压偏高，需密切关注血压变化，防止高血压并发症的发生。

2.营养状况：患者存在贫血貌，提示可能存在营养不良。评估患者的饮食摄入情况，包括蛋白质、热量、维生素等的摄入，了解患者是否存在食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状。

3.水肿情况：双下肢中度凹陷性水肿，评估水肿的程度、范围及消长情况，观察有无胸水、腹水等情况。

4.心血管系统：患者有高血压病史，心脏超声提示左心室肥厚，需关注患者有无心慌、胸闷、胸痛等心血管系统症状，定期进行心电图、心脏超声等检查。

5.神经系统：观察患者的神志、精神状态，有无头痛、头晕、抽搐等神经系统症状，警惕尿毒症脑病的发生。

（三）心理社会评估

患者长期接受血液透析治疗，生活质量受到影响，可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪。了解患者对疾病的认知程度、心理状态及社会支持系统，评估患者的应对能力。

五、护理诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与长期蛋白尿、食欲减退、透析丢失营养物质等因素有关。

（二）体液过多

与肾脏排泄功能减退、水钠潴留有关。

（三）有感染的危险

与机体免疫力低下、透析治疗等因素有关。

（四）活动无耐力

与贫血、营养不良、心功能不全等因素有关。

（五）潜在并发症

高血压急症、心力衰竭、高钾血症、出血等。

（六）焦虑

与疾病的慢性过程、透析治疗的不便及对预后的担忧有关。

六、护理目标

（一）患者营养状况得到改善，血红蛋白、血清白蛋白等指标有所提高。

（二）患者水肿减轻，体重逐渐恢复正常，体液平衡得到维持。

（三）患者未发生感染，体温