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糖尿病病人围手术期处理12/30/20251

近年来糖尿病发病率逐年增高，并随年龄增长而明显上升，需手术者也随之增多。为此，使病人安全度过围手术期已成为必要。12/30/20252

一.糖尿病发病率及在诊断上的注意点糖尿病人数呈全球上升，国内1980年调查糖尿病发病率约0.67%，到1995年上升到2~3%，即15年上升约3倍。12/30/20253

糖尿病诊断不能只凭三多一少的临床症状而怀疑，也不能依靠尿糖阳性来诊断，甚至单项的空腹血糖也可形成漏诊。因为病人的肾糖阈不同，特别是老年人，有的肾糖阈较高，就形成了血糖高而尿糖阴性的临床表现。呈有资料表明，60岁以上的人糖耐量试验的四项数值中有两项达到或超过正常上限者约占30%，有的空腹血糖不高而负荷后却增高很多。这类人群平时无明显症状，极易漏诊，一旦遭遇应激环境血糖升高很多，甚至发生很严重后果。临床上为防止漏正，对可疑者应进行糖耐量试验。12/30/20254

二.糖尿病病人的机体代谢紊乱2）脂肪代谢紊乱由于胰岛素极度缺乏时，激素敏感性酯酶活性增强，加速动员和分解储存的脂肪，血游离脂肪酸更加增高，肝细胞摄取脂肪酸后因酯化代谢通路受阻，脂肪酸与辅酶A结合生成脂肪酰辅酶A，经β氧化生成乙酰辅酶A。因草酰乙酸生成不足，乙酰辅酶A进入三羧酸循环受阻，而大量结合的乙酰乙酸转化为丙酮和β羟丁酸（酮体）。当体生成超过组织利用和排泄的能力时，大量酮体堆积形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。12/30/20256

二.糖尿病病人的机体代谢紊乱3）蛋白质代谢紊乱蛋白质合成减弱，分解加速，导致负氮平衡。血浆中的戊糖氨基酸包括丙氨酸、甘氨酸、苏氨酸、谷氨酸浓度降低，同时血中戊酮氨基酸包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸水平增高，提示氨基酸合成能力大减，导致病人消瘦、乏力，并降低了组织的修复能力和抵抗力。12/30/20257

由于代谢紊乱可产生即时和或远期并发症，如酮症、酮症酸中毒、心血管病变、肾病、神经系统及视网膜病变等严重并发症。12/30/20258

四.围手术期处理围手术期是指从确定手术治疗进行必要的准备时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。糖尿病病人在此期间机体代谢变化较为复杂，需认真对待，必要时请内分泌或内科会诊协助治疗。12/30/202510

四.围手术期处理1.处理要点：1）术前进行全面检查，了解血糖控制情况，并对手数风险进行评估，尤其是较大手术者。2）防止糖尿病漏诊。有些病人病情隐匿，缺乏应有的临床症状，尤其以2型糖尿病更易漏诊。对肥胖者、年龄偏大者、有妊娠期糖尿病病史或有糖尿病家族史均应警惕，必要时进行糖耐量试验。12/30/202511

四.围手术期处理2.有效地控制血糖：这是防止并发症的关键。一般要求血糖浓度术前控制在5.6—11.1mmmol/L，术中7.0—12.7mmmol/L，术后4.0—6.9mmmol/L.如术前血糖≥13.3mmmol/L，可明显增加并发症的发生。12/30/202513

四.围手术期处理2）平时已用胰岛素治疗或手术较大者，应于术前1周入院，用胰岛素使血糖控制在小于8.3mmmol/L（最好＜7.0mmmol/L），但≥6.6mmmol/L。尿中无酮体，24小时尿糖在5—10克内（相当于+），决定手术。手术当日术前输注胰岛素，剂量为全日量的1／3至1／2，如血糖＞11.1mmmol/L可输入全日量的2／3，使血糖浓度控制在6.7mmmol/L—11.1mmmol/L为佳。术后在监测血糖同时酌情输注余下的剂量。12/30/202515

四.围手术期处理3）胰岛素用量的建议胰岛素的用量可按每增高2克葡萄糖补充1单位计算，可参考公式：RI=〔空腹血糖（mg）－100〕×体重×0.6×10/1000×2(血糖mg与mmol换算系数为0.056)。如参照尿糖时+不用胰岛素，++补充2单位，+++补充8单位，++++补充12单位。12/30/202516

四.围手术期处理血糖浓度的监测使用胰岛素患者每日空腹、进食后2小时及睡前各监测一次血糖，术中复测1—2次，原则上每2小时一次，同时测尿糖。尿糖+、进食后血糖7.0—11.0mmmol/L为安全范围。12/30/202518

四.围手术期处理术后血糖稳定在9.0--11.0mmmol/L、尿糖＜++者可进食。进食后改为皮下注射胰岛素，一日三次，参照静脉时用量，依据血糖逐渐减量，但不宜骤停。待日用量小于20单位时，血糖、尿糖均达到要求时，可恢复原非胰岛素治疗。12/30/202519

四.围手术期处理输入胰岛素应开辟专门通路，以便于调节用量。另一条通路以恒定速度(100ml/h)输入5%葡萄糖及电解质等。每小时输入5克葡萄糖足以