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一例糖尿病患者住院出院管理护理个案

案例介绍

患者张叔叔，男，60岁；

1、目前状况：

身高：1.70m,体重：73kg,

BMI：25.26kg/m2；

2、现病史：

半月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，查空腹血糖升高。

3、既往史：

既往糖尿病病史3年，使用二甲双服和阿卡波糖控糖，血糖控制

不理想。

空腹血糖一般超过8mmol/L；

餐后血糖平均超过14mmol/Lo

4、存在问题：

①对于糖尿病识了解不足，缺乏对疾病全面科学的认；

②平时应酬多，饮食无规律，不道如何吃，种类和数量上都控

制不好；

③缺乏运动，偶尔晚饭后去散步，运动强度不够；

④院外未常规监测血糖，没有咨询医生或根据自己实际情况进行

药物调整与管理。

住院期间管理:

1、护患共同制定控糖目标通过分析患者问题，与患者共同制订

改进行为与达成目标。充分评估，制定适合长期执行的控糖计划评估。

2、讲解并落实一周期控糖计划

以7天住院日为一周期，制订一周期的健康教育计划，分步向患

者讲解饮食、运动、低血糖、血糖监测、药物治疗等识，采取发放

手册、口头宣教、手机推送、有奖竞答等多种形式相结合进行，次日

对前一日宣教内容进行效果反馈，宣教内容全部完成后进行糖尿病

识问卷测试，对未掌握的内容再次进行针对性讲解，强化认。

3、可视化饮食指导利用食物模型、饮料含糖展示板带领患者直

观了解食物类型及含糖量，为患者讲解食物间交换、饮食合理搭配的

相关识，并针对患者自身情况计算每日总热量，根据自身喜好制定

个性化营养食谱，帮助患者健康饮食，规律减重。

食物模型、饮料含糖展示板

4、个性化运动指导根据患者年龄、性别、身体素质、个人喜好，

为患者进行个性化运动指导，包括有氧运动、抗阻运动等。在运动中

监测患者心率，掌握适宜的运动强度。

5、多维度全方位用药指导发放口服降糖药物与胰岛素注射手册,

通过口头讲解、操作示范、模拟操作等方式，使患者正确服用药物与

规范注射胰岛素。

6、自我记录血糖监测日记教会患者正确测血糖与记录监测日记,

医生根据反馈结果及时调整治疗方案，预防低血糖的发生。

出院后管理：

1、建立沟通渠道，医患实时互动患者出院后加入个案管理微信

群，医患实时互动。在微信群进行疾病识推送，为患者答疑解惑,

提醒患者进行饮食、运动、血糖监测打卡与复诊。

2、落实延伸护理，保障科学控糖出院后1周对患者进行电话或

家庭随访，询问患者出院后用药、运动、饮食、自我血糖监测情况等，

并予以肯定和及时纠错。

3、坚持规律复诊，动态调整方案。以电话的形式预约患者返院

复诊，评估患者自我管理情况，查看患者血糖自我监测数据，医生根

据其血糖情况调整用药方案，医护针对自我管理中出现的问题给予个

体化指导。

效果评价

1、患者自我管理能力提升：出院3个月后对患者进行自我管理

行为评估，饮食、运动、血糖监测、足部护理、遵医用药5个维度得

分均显著高于出院后1周。

2、第3个月复查指标均改善体重71kg；BMI24.57kg/m2；空腹

血糖6.5mmol/L；餐后血糖8.4mmol/L；糖化血红蛋白6.5%0