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护理病历讨论记录

病例基本信息

患者，女，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。此后症状反复发作，逐渐加重。1周前因受凉后上述症状加重，伴双下肢水肿，为求进一步诊治收入我科。

既往史

有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，一直口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管疾病等病史，无药物过敏史。

入院查体

体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左扩大，心率92次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查

-实验室检查：血常规示血红蛋白105g/L，白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞70%；生化检查示空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，血尿素氮12.5mmol/L，血肌酐156μmol/L，脑钠肽（BNP）2500pg/ml；凝血功能正常。

-心电图：窦性心律，左心室肥大伴劳损。

-心脏超声：左心房、左心室增大，室壁运动减弱，射血分数（EF）35%。

初步诊断

1.慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

4.肾功能不全

护理问题讨论

体液过多

1.原因分析

-患者心功能不全，导致体循环淤血，静脉回流受阻，液体渗出到组织间隙，引起双下肢水肿。

-肾功能不全，肾小球滤过率下降，水钠排泄减少，进一步加重了水钠潴留。

-患者可能存在钠摄入过多的情况，如饮食中未严格控制盐的摄入，加重了水肿。

2.护理措施

-严格记录24小时出入量，准确评估液体平衡情况。每天同一时间、同一条件下测量体重，观察体重变化。

-限制钠盐摄入，给予低盐饮食，每天盐摄入量不超过3g。向患者及家属解释低盐饮食的重要性，避免食用咸菜、腌制品等高盐食物。

-遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、螺内酯等，观察利尿效果及不良反应。注意监测电解质，防止低钾、低钠等电解质紊乱。

-抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。协助患者定时更换体位，避免局部皮肤长时间受压，预防压疮发生。

气体交换受损

1.原因分析

-左心衰竭导致肺淤血，肺泡和毛细血管之间的气体交换障碍，引起呼吸困难。

-肺部感染可能进一步加重气体交换受损，患者双肺可闻及湿啰音，提示可能存在肺部感染。

2.护理措施

-给予半卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺淤血。

-持续低流量吸氧，2-3L/min，改善缺氧症状。观察患者呼吸频率、节律、深度及发绀情况，评估吸氧效果。

-保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、咳痰。必要时给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。

-遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物，改善心功能。密切观察药物疗效及不良反应。

活动无耐力

1.原因分析

-心功能不全，心脏泵血功能下降，导致全身组织器官灌注不足，患者活动后易出现乏力、气促等症状。

-患者存在糖尿病和肾功能不全，身体机能下降，进一步影响了活动耐力。

2.护理措施

-评估患者活动耐力，制定个性化的活动计划。活动量应循序渐进，以不引起患者不适为原则。

-在患者活动过程中，密切观察患者的生命体征、面色、呼吸等变化。若出现胸闷、气促、心悸等症状，应立即停止活动，让患者休息。

-协助患者生活护理，如洗漱、进食、排便等，减少患者体力消耗。

-向患者及家属解释活动对改善心功能的重要性，鼓励患者积极配合治疗和康复训练。

营养失调：低于机体需要量

1.原因分析

-患者食欲减退，可能与心力衰竭导致的胃肠道淤血有关，影响了食物的消化和吸收。

-糖尿病患者需要控制饮食，限制碳水化合物、脂肪等的摄入，可能导致营养摄入不足。

-肾功能不全患者需要限制蛋白质的摄入，进一步增加了营养管理的难度。

2.护理措施

-评估患者的营养状况，包括体重、饮食摄入情况等。与营养师共同制定合理的饮食计划，保证患者摄入足够的热量、蛋白质、维生素等营养物质。

-对于食欲减退的患者，可采取少食多餐的方式，增加进食次数。提供清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣等刺激性食物。

-对于糖尿病患者，严格控