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放射科疑难病例记录表

患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[患者性别]

-年龄：[患者年龄]

-职业：[患者职业]

-联系方式：[患者联系电话]

-入院日期：[具体入院日期]

-住院号：[具体住院号]

-临床诊断：待查

现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因出现[主要症状，如咳嗽、胸痛等]，初始症状较轻，未予重视。之后症状逐渐加重，[补充症状加重的具体表现，如咳嗽频率增加、胸痛程度加剧等]，并伴有[伴随症状，如发热、乏力等]。曾在当地医院就诊，给予[当地医院的治疗措施，如口服抗生素等]，症状无明显改善。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“待查”收入我科。

既往史

患者既往体健，否认[常见重大疾病史，如高血压、糖尿病等]，否认传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-头颈部：头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

-四肢及脊柱：四肢关节无红肿、畸形，活动自如，脊柱无侧弯及压痛。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

-生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围内。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

-肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）等均在正常范围内。

-病原学检查：痰涂片未找到抗酸杆菌，痰培养未见细菌生长，血培养阴性。

影像学检查

胸部X线

-检查日期：[具体日期]

-表现：双侧肺野透亮度减低，可见弥漫性分布的小结节影，大小不一，边缘模糊，以中下肺野为著。纵隔无增宽，心影大小、形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。

胸部CT平扫

-检查日期：[具体日期]

-表现：双肺弥漫性分布的磨玻璃影及小结节影，部分结节呈实性，部分呈磨玻璃样。结节大小不等，直径约[最小直径]-[最大直径]mm，部分结节可见融合。气管、支气管通畅，未见狭窄或阻塞。纵隔内未见明显肿大淋巴结。双侧胸腔未见积液。

胸部CT增强扫描

-检查日期：[具体日期]

-表现：双肺结节及磨玻璃影轻度强化，强化程度不均匀。未见明显异常的血管影与结节相连。纵隔内血管强化正常，未见异常强化灶。

腹部CT平扫

-检查日期：[具体日期]

-表现：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾形态、大小及密度未见明显异常，腹腔内未见积液，未见肿大淋巴结。

初步诊断及依据

-初步诊断：双肺弥漫性病变待查，考虑以下几种可能：

-感染性疾病：如肺结核、病毒感染等。依据为患者有咳嗽等呼吸道症状，胸部影像学表现为双肺弥漫性病变，虽然痰涂片未找到抗酸杆菌、血培养阴性，但不能完全排除感染可能。

-间质性肺疾病：患者双肺有磨玻璃影及小结节影，符合间质性肺疾病的影像学表现，且病因不明，需要进一步排查。

-肺部肿瘤性疾病：虽然肿瘤标志物正常，但不能排除肺部肿瘤的可能，尤其是一些少见类型的肿瘤，需要进一步检查明确。

鉴别诊断

肺结核

-支持点：患者有咳嗽等呼吸道症状，胸部影像学表现为双肺弥漫性病变，肺结核可表现为多种形态的病灶，包括结节、磨玻璃影等。

-不支持点：痰涂片未找到抗酸杆菌，且患者无低热、盗汗等典型的结核中毒症状。

-进一步检查：可进行结核菌素试验、结核感染T细胞检测等进一步排查。

病毒感染

-支持点：患者起病较急，有呼吸道症状，双肺弥漫性病变可