认定类医师资格证书信息勘误（补录）申请审核表.docVIP

认定类医师资格证书信息勘误（补录）申请审核表

个

人

基

本

情

况

姓名

身份证号码

个人电话

学历

毕业学校

专业

专业技术职务

任职时间

执业级别

执业类别

现工作单位

单位电话

办理

事项

□系统信息补录

□系统信息勘误

□医师资格证书勘误

备注：请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。

承诺书

本人在申请认定类医师资格证书信息勘误（补录）过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

签名：

年月日

递

交

材

料

审

核

序号

材料名称

份数

备注

预审

复核

1

医师资格证书原件及复印件

各1份

2

身份证复印件

1份

3

医师资格认定申请审核表原件及复印件

各1份

信息补录的必须提供该项材料

备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。

所在单位意见

主管部门意见

省级或市州卫生计生部门意见

负责人签名：

（单位公章）

年月日

负责人签名：

（单位公章）

年月日

负责人签名：

（单位公章）

年月日

注：所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料。