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2025年保险公司案件风险排查报告

根据监管要求和公司内部管理需要，公司于[排查时间段]组织开展了全面的案件风险排查工作，旨在识别、评估和防范各类潜在案件风险，确保公司稳健运营。现将排查情况报告如下：

排查工作基本情况

本次排查工作覆盖公司所有业务条线、各级分支机构及全体员工，涵盖了承保、理赔、资金管理、销售等关键环节。排查方法采用了自查自纠、专项检查、数据筛查、访谈调查等多种方式相结合。成立了由公司高管牵头，合规、审计、业务等多部门组成的排查工作小组，明确职责分工，制定详细的排查计划和工作底稿，确保排查工作有序推进。

重点业务领域风险排查情况

承保业务

对承保业务的排查主要围绕客户身份识别、投保资料真实性、核保政策执行等方面展开。通过抽取保单样本进行核查发现，部分分支机构存在客户身份信息不完整、投保资料缺失或造假的情况。个别业务人员为追求业绩，未严格执行核保政策，对高风险客户或业务进行了承保，存在一定的潜在风险。例如，在某地区的分支机构，发现部分团体意外险保单的被保险人名单与实际情况不符，存在冒名投保的嫌疑。

理赔业务

理赔环节的排查重点是虚假理赔、骗保欺诈以及理赔流程合规性。通过数据比对和实地调查发现，存在一些可疑理赔案件。部分理赔案件的调查取证不充分，理赔金额核定不准确，存在过度赔付的情况。同时，发现少数不法分子与公司内部人员勾结，通过伪造事故现场、提供虚假医疗票据等手段进行骗保。例如，在车险理赔中，发现多起通过故意制造碰撞事故骗取保险金的案件。

资金管理

在资金管理方面，对公司资金的收支、存放、使用等情况进行了全面审查。排查发现，部分分支机构存在资金管理不规范的问题，如未严格执行收支两条线管理，资金账实不符，备用金管理混乱等。个别分支机构存在挪用保费资金用于其他用途的情况，严重违反了公司的资金管理制度。

销售业务

销售业务排查聚焦于销售误导、违规承诺、私售非保险金融产品等问题。通过对销售人员的访谈和客户回访发现，部分销售人员在销售过程中存在夸大保险产品收益、隐瞒重要条款等销售误导行为。个别销售人员私自向客户推荐并销售非保险金融产品，给客户带来了潜在的投资风险，同时也损害了公司的声誉。

内部管理与操作风险排查情况

制度建设与执行

对公司现有的各项规章制度进行了梳理，发现部分制度存在滞后性，未能及时适应业务发展和监管要求的变化。在制度执行方面，部分分支机构存在有章不循、违规操作的现象。例如，在客户信息保密制度执行上，个别员工存在泄露客户信息的情况，给客户带来了不必要的困扰和风险。

员工行为管理

通过员工访谈、背景调查和异常行为监测等方式，对员工的行为进行了全面排查。发现少数员工存在违规兼职、参与民间借贷等行为，这些行为不仅违反了公司的规定，也可能引发道德风险和法律风险。

信息系统安全

对公司的信息系统进行了安全评估和漏洞扫描，发现信息系统存在一些安全隐患。部分系统的访问权限设置不合理，存在越权操作的风险。同时，数据备份和恢复机制不够完善，一旦发生系统故障或数据丢失，可能影响公司的正常运营。

已发现问题的整改情况

针对排查中发现的问题，公司立即采取了相应的整改措施。对于承保和理赔业务中存在的问题，加强了核保核赔人员的培训和考核，提高其业务水平和风险意识。建立了更加严格的客户身份识别和资料审核机制，加强对可疑案件的调查和处理力度。

在资金管理方面，进一步完善了资金管理制度，加强了对分支机构资金的监控和管理。对存在挪用保费资金问题的分支机构，责令其限期归还资金，并对相关责任人进行了严肃处理。

对于销售业务中的违规行为，加强了销售人员的培训和教育，明确了销售行为规范和禁止性规定。建立了销售行为监督机制，对违规销售人员进行了处罚和警示。

在内部管理和信息系统安全方面，及时修订和完善了相关制度，加强了员工的合规培训。对信息系统进行了安全加固，优化了访问权限设置，完善了数据备份和恢复机制。

下一步工作计划

持续加强风险监测

建立健全常态化的案件风险监测机制，运用大数据分析、风险预警模型等技术手段，及时发现和识别潜在的案件风险。加强对重点业务领域和关键环节的实时监控，做到早发现、早预警、早处置。

深化合规文化建设

加强合规文化宣传教育活动，提高全体员工的合规意识和风险意识。通过开展合规培训、案例分析、知识竞赛等形式，营造浓厚的合规文化氛围，使合规经营理念深入人心。

强化制度建设与执行

定期对公司的规章制度进行评估和修订，确保制度的有效性和适应性。加强对制度执行情况的监督检查，建立健全违规问责机制，对违反制度的行为进行严肃处理，维护制度的权威性。

加强与监管部门沟通

密切关注监管政策的变化，及时调整公司的经营策略和风险管理措施。加强与监管部门的沟通与交流，积极配合监管部门的工作，主动报告公司的案件风险排查和整