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2025/12/21心血管内科病案讨论汇报汇报人：WPS

CONTENTS目录01病例基本信息02诊断过程03治疗方案04治疗效果评估05经验教训总结

病例基本信息01

患者基本情况个人信息与主诉患者男性，65岁，退休教师，因“持续性胸痛3小时”入院，既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg。生活习惯与家族史每日吸烟20支×30年，少量饮酒，父亲60岁时因急性心肌梗死去世，母亲患有糖尿病。

入院主要症状持续性胸痛患者入院前4小时出现胸骨后压榨性疼痛，向左肩背部放射，休息后无缓解，伴大汗淋漓，VAS疼痛评分8分。呼吸困难活动后气促明显，夜间不能平卧，需高枕卧位，查体可见双肺底湿性啰音，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

入院主要症状心悸自觉心跳加快、节律不齐，发作时自测心率130次/分，持续约20分钟后稍有缓解，发作时伴头晕。恶心呕吐胸痛发作后1小时出现恶心，呕吐胃内容物2次，非喷射性，呕吐后胸痛症状未缓解。

诊断过程02

体格检查结果生命体征检查患者入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压156/92mmHg，心率快于正常范围。心脏专科检查心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，听诊可闻及舒张期奔马律，心音强弱不等。全身系统检查双下肢对称性凹陷性水肿，可达膝关节，皮肤温度正常；肺部听诊双肺底可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

辅助检查项目心电图检查患者入院后立即行12导联心电图，显示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，提示下壁心肌缺血可能。心脏超声检查经胸超声显示左心室舒张功能减退，EF值58%，室间隔厚度11mm，符合高血压性心脏病早期改变。

辅助检查项目冠状动脉CTA64排螺旋CT提示前降支近段钙化斑块，管腔狭窄约20%，回旋支及右冠状动脉未见明显狭窄。心肌酶谱检测入院时肌钙蛋白I0.03ng/mL（参考值0.04ng/mL），CK-MB12U/L，2小时后复查肌钙蛋白I升至0.05ng/mL。

初步诊断思路症状与病史分析患者男性，65岁，主诉活动后胸闷3月，既往高血压病史10年（最高160/95mmHg），吸烟史40年（每日20支）。体格检查与生命体征评估查体示BP150/90mmHg，心率85次/分，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双肺呼吸音清。辅助检查结果解读心电图示窦性心律，ST-T段未见动态改变；心脏彩超提示左室舒张功能减退，EF值62%。

最终诊断结果人口学特征患者男性，68岁，退休教师，主诉“反复胸痛3年，加重伴气促1周”入院，有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg。生活习惯与家族史患者有30年吸烟史（每日10支），父亲患冠心病去世，母亲患有2型糖尿病。

治疗方案03

药物治疗选择生命体征测量患者入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，血压高于正常范围。心脏专科检查心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心音尚有力。肺部及全身检查双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。双下肢无水肿，神经系统检查未见明显异常。

手术治疗考量突发胸痛患者入院前2小时于情绪激动后出现胸骨后压榨样疼痛，向左肩背部放射，伴大汗，休息后无缓解，VAS评分8分。呼吸困难平卧位时自觉呼吸费力，被迫取半卧位，呼吸频率26次/分，口唇轻度发绀，双肺可闻及湿性啰音。

手术治疗考量心悸自觉心跳加快、节律不齐，发作时心电图示窦性心动过速，心率118次/分，偶发室性早搏。晕厥前兆站立行走时突发头晕、黑矇，伴视物模糊，持续约1分钟后自行缓解，当时血压90/55mmHg。

治疗方案调整症状与病史采集分析患者男性，65岁，主诉“胸痛3小时”，既往有高血压病史10年、糖尿病史5年，吸烟史30年（每日20支）。体格检查与生命体征评估查体：血压165/95mmHg，心率92次/分，心音低钝，双肺底可闻及湿性啰音，四肢无水肿。辅助检查结果初步判读心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，肌钙蛋白I2.3ng/mL（正常0.04ng/mL）。

护理配合要点心电图检查患者入院后立即行12导联心电图检查，显示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高0.2mV，提示急性下壁心肌梗死可能。心肌酶谱检测发病6小时采血查肌钙蛋白I，结果为3.8ng/mL（正常0.04ng/mL），CK-MB28U/L，符合心梗酶学变化。

护理配合要点心脏超声检查超声显示左室下壁运动减弱，EF值52%，室间隔厚度11mm，未见明显瓣膜反流，提示心肌缺血性改变。冠状动脉造影局麻下行冠脉造影，见右冠状动脉中段狭窄90%，左回旋支近段狭窄75%，明确冠脉病变部位及程度。

治疗效果评估04

症状改善情况