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脑梗死患者的护理查房

一、查房目的与意义

脑梗死，作为神经内科常见的急危重症，其高致残率和高复发率给患者家庭及社会带来了沉重负担。护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，旨在通过团队协作的方式，动态评估患者病情变化，优化护理方案，提升护理质量，预防并发症，促进患者功能康复，最终改善患者预后和生活质量。本次查房将围绕一例脑梗死患者的护理展开深入探讨，以期为临床实践提供借鉴。

二、查房对象基本情况与病史汇报

责任护士汇报：

患者男性，因“突发左侧肢体无力伴言语不清X小时”入院。既往有高血压病史X年，血压控制尚可；糖尿病史X年，血糖控制欠佳。入院时查体：神志清楚，精神略萎靡，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力上肢X级，下肢X级，右侧肢体肌力正常。左侧巴氏征阳性。NIHSS评分X分。头颅CT提示右侧基底节区低密度灶。入院诊断为“急性脑梗死（右侧基底节区）”，予以抗血小板聚集、改善循环、营养神经及对症支持治疗。目前为入院第X天。

三、床边护理评估

（一）生命体征监测：

T:XXX℃，P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XXX/XXmmHg，SpO2:XX%（未吸氧状态下）。血压较前一日波动在XXX-XXX/XX-XXmmHg之间，遵医嘱规律服用降压药物。

（二）神经系统功能评估：

1.意识状态：患者神志清楚，精神状态较前略有好转，可进行简单交流，但语速较慢，有时词不达意（需进一步评估失语类型及程度）。

2.瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约X.Xmm，对光反射灵敏。

3.肌力及肌张力：左侧上肢肌力X级，可在床面平移；左侧下肢肌力X级，可对抗轻微阻力。右侧肢体肌力V级。左侧肢体肌张力较前略有增高。

4.言语功能：存在运动性失语，表达困难，理解能力尚可。

5.吞咽功能：床旁洼田饮水试验X级，存在吞咽困难，目前予以鼻饲饮食。

6.感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉略减退。

（三）专科护理评估：

1.皮肤黏膜：患者卧床，骶尾部及双侧肩胛部皮肤完整，无压红、破溃。指导并协助每X小时翻身叩背一次，使用气垫床。

2.管道护理：留置鼻饲管一根，固定妥善，通畅，每日鼻饲流质饮食XXml，胃残余量监测（如：昨日晚餐前监测胃残余量XXml，予以暂停鼻饲XX小时后再评估）。留置导尿管一根（或已拔除，评估自主排尿情况），尿液颜色、性质正常，尿道口清洁。

3.饮食与营养：鼻饲饮食，保证每日热量及蛋白质摄入，监测体重变化。

4.活动与体位：卧床休息为主，协助进行左侧肢体被动关节活动，防止关节僵硬及深静脉血栓形成。良肢位摆放到位。

5.心理状态与睡眠：患者因肢体活动障碍及言语困难，表现出焦虑、情绪低落。夜间入睡尚可，偶有早醒。

6.安全护理：床档拉起，床旁无障碍物，呼叫器置于患者可及之处。

（四）实验室及辅助检查结果：

（简述近期重要检查结果，如血常规、凝血功能、血糖、电解质、肝肾功能、头颅MRI/CT复查结果等，及其对护理的指导意义。）

四、护理诊断与依据

根据病史、体格检查及评估结果，目前存在的主要护理诊断包括：

1.躯体活动障碍：与左侧肢体偏瘫有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗死导致运动性失语有关。

3.吞咽障碍：与延髓性麻痹或皮质脑干束受损有关。

4.焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少有关。

7.潜在并发症：如肺部感染、尿路感染、营养不良等。

五、护理措施与效果评价（重点讨论与调整）

主持人引导讨论：针对以上护理诊断，我们已采取了一系列护理措施，现在请大家结合患者目前情况，讨论现有措施的有效性及需要调整的方面。

1.针对躯体活动障碍：

*措施：早期康复介入，协助进行左侧肢体关节被动运动（如肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等），每日X次，每次X分钟。指导并鼓励患者进行健侧肢体主动运动，带动患侧。良肢位摆放。

*效果评价与讨论：患者左侧肢体肌力较前略有恢复，肌张力略增高，需注意康复训练的强度和方法，避免过度牵拉导致损伤。可请康复治疗师会诊，制定更个体化的康复计划。

2.针对语言沟通障碍：

*措施：使用简单、清晰的语言与患者交流，给予充足的反应时间。采用非语言沟通方式，如手势、写字板、图片等。鼓励患者缓慢表达，给予正向激励。

*效果评价与讨论：患者理解能力尚可，表达仍困难。可尝试引入言语治疗师进行专业指导，设计更有效的语言训练方法，如发音练习、单字、单词、短句训练等。

3.针对吞咽障碍：

*措施：严格执行鼻饲饮食，鼻饲前