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骨科病例讨论记录

一、病例介绍

患者，男性，58岁，因“右髋部疼痛伴活动受限3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现右髋部疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后稍缓解。疼痛逐渐加重，影响行走，自行服用止痛药物（具体不详），效果不佳。既往有高血压病史10年，血压控制尚可；有20年吸烟史，平均每日20支；无糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，无外伤史。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可。心肺听诊未见明显异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。右髋部外观无明显肿胀，腹股沟中点压痛（+），大粗隆叩击痛（+），髋关节活动受限，内旋、外展、屈曲活动时疼痛加剧，Thomas征（+），“4”字试验（+）。双下肢感觉、肌力正常，足背动脉搏动良好。

三、辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血沉35mm/h，C反应蛋白15mg/L。肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体均阴性。

2.影像学检查

-X线片：右髋关节正位及蛙式位片显示股骨头密度不均匀，可见囊性变及硬化区，关节间隙稍变窄。

-CT扫描：右股骨头内可见多个大小不等的囊性低密度影，边界欠清，周围骨质呈增生硬化改变，股骨头形态基本正常。

-MRI检查：右股骨头T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，脂肪抑制序列上信号明显增高，提示股骨头骨髓水肿，关节腔内可见少量积液。

四、初步诊断

右股骨头缺血性坏死（ARCOⅡ期）

五、病例讨论

（一）诊断依据分析

1.临床表现：患者为中年男性，有长期吸烟史，右髋部疼痛伴活动受限3个月，疼痛呈持续性隐痛，活动后加重，休息后稍缓解，符合股骨头缺血性坏死的常见症状。体格检查发现腹股沟中点压痛、大粗隆叩击痛阳性，髋关节活动受限，Thomas征及“4”字试验阳性，均支持髋关节病变的诊断。

2.实验室检查：血沉及C反应蛋白轻度升高，可能与局部炎症反应有关，但类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体均阴性，可排除类风湿关节炎等其他风湿性疾病。

3.影像学检查：X线片显示股骨头密度不均匀，有囊性变及硬化区；CT扫描进一步明确了股骨头内的囊性病变及周围骨质增生硬化；MRI检查对早期股骨头缺血性坏死的诊断具有重要价值，显示股骨头骨髓水肿及关节腔积液，符合股骨头缺血性坏死的影像学表现。综合以上表现，目前诊断右股骨头缺血性坏死（ARCOⅡ期）较为明确。

（二）鉴别诊断

1.髋关节骨关节炎：多见于老年人，主要表现为髋关节疼痛、僵硬、活动受限，疼痛在活动后加重，休息后缓解。X线片可见关节间隙变窄、骨质增生、骨赘形成等表现。该患者年龄相对较轻，且MRI表现以股骨头骨髓水肿为主，而非单纯的关节退变表现，故可与之鉴别。

2.类风湿关节炎：多累及多个关节，以对称性小关节受累为主，常伴有晨僵，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等指标阳性。该患者无小关节受累表现，相关实验室检查阴性，可排除类风湿关节炎。

3.髋关节结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，髋关节疼痛、肿胀、活动受限，可伴有寒性脓肿形成。X线片可见骨质破坏、关节间隙变窄等表现，结核菌素试验、结核抗体等检查有助于诊断。该患者无全身结核中毒症状，影像学表现也不支持髋关节结核，故可排除。

（三）治疗方案讨论

1.保守治疗

-药物治疗：

-非甾体类抗炎药：可缓解疼痛症状，减轻炎症反应。常用药物有布洛芬、双氯芬酸钠等。但长期使用可能会有胃肠道不良反应，需注意观察。

-改善循环药物：如丹参注射液、前列地尔等，可促进股骨头的血液循环，改善局部缺血状态。

-抗凝药物：低分子肝素等抗凝药物可防止血管内血栓形成，有助于改善股骨头的血供。但使用过程中需监测凝血功能，防止出血并发症。

-抑制破骨细胞药物：如阿仑膦酸钠等，可抑制破骨细胞的活性，减少骨质吸收，延缓股骨头坏死的进展。

-物理治疗：

-体外冲击波治疗：通过冲击波的机械效应和空化效应，促进股骨头内的血管再生和组织修复，减轻疼痛，改善关节功能。一般每周治疗1-2次，3-5次为一个疗程。

-高压氧治疗：提高血氧分压，增加血氧含量，改善股骨头的缺氧状态，促进骨细胞的生长和修复。一般每天治疗1次，10-20次为一个疗程。

-康复锻炼：指导患者进行适当的康复锻炼，如髋关节的屈伸、内旋、外展等活动，可防止髋关节粘连，