医疗保险结算流程优化.pptxVIP

2025/12/14

医疗保险结算流程优化

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

医保结算流程现状

02

结算流程存在的问题

03

优化的目标与原则

04

具体优化措施

05

优化后效果评估

医保结算流程现状

01

现有结算模式

线下窗口结算

参保人在医院窗口排队结算，如传统三甲医院，需递交材料人工核算。

线上自助结算

通过医保APP等线上平台自助结算，像支付宝医保码可快速完成支付。

主要参与方

参保人员

参保人员是医保结算直接对象，如职工、居民按规定享受医保待遇。

医疗机构

医院、诊所等提供医疗服务并参与结算，像三甲医院结算业务量大。

医保经办机构

负责审核、支付医保费用，如各地医保局确保基金合理使用。

医药企业

提供药品、器械，结算中与医疗机构、医保机构有费用往来，如药企。

结算流程存在的问题

02

流程繁琐环节

多次重复材料提交

患者在不同环节需反复提交身份证、病历等材料，如在挂号和结算时都要提供。

中途频繁窗口转换

结算时患者需在多个窗口来回跑，如先去药房盖章，再到结算处缴费。

信息传递障碍

部门间沟通不畅

医保、医院、患者三方沟通不足，影响结算进度，如结算信息传递滞后。

系统对接问题

医保与医院系统对接不佳，数据传输易出错，像报销金额计算有误。

信息更新不及时

政策、药品目录等信息更新慢，影响结算准确