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病例讨论蛛网膜下腔出血

病例介绍

患者，男性，55岁，因“突发剧烈头痛伴恶心、呕吐2小时”急诊入院。患者于2小时前无明显诱因下突然出现全头部炸裂样疼痛，疼痛程度剧烈，难以忍受，伴恶心、频繁呕吐，为胃内容物，非喷射性。无头晕、黑矇，无肢体抽搐、意识障碍，无言语不利及肢体活动障碍。由家属急送我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：吸烟30年，约20支/天，偶尔饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查

体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动正常，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈抵抗明显，克氏征阳性，布氏征阳性。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理反射未引出。感觉系统检查未见异常。

辅助检查

1.头颅CT：蛛网膜下腔内见高密度影，以脑沟、脑池内明显，提示蛛网膜下腔出血。

2.血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞80%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

4.肝肾功能、电解质：肝肾功能正常，血钠135mmol/L，血钾4.0mmol/L，血氯100mmol/L。

5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者突发剧烈头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，诊断为蛛网膜下腔出血明确。

2.鉴别诊断

-脑出血：也可出现头痛、呕吐等症状，但多有肢体偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状，头颅CT表现为脑实质内高密度影，与蛛网膜下腔出血的脑沟、脑池内高密度影不同，可资鉴别。

-偏头痛：常有反复发作的头痛病史，疼痛多为单侧搏动性疼痛，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状，但一般无明显的脑膜刺激征，头颅CT检查无异常发现，可与蛛网膜下腔出血相鉴别。

-颅内感染：如脑膜炎、脑炎等，也可出现头痛、发热、脑膜刺激征等症状，但患者常有前驱感染病史，脑脊液检查可发现白细胞增多、蛋白升高、糖和氯化物降低等改变，与蛛网膜下腔出血的脑脊液表现不同，有助于鉴别。

治疗过程

1.一般治疗

-绝对卧床休息4-6周，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

-保持病室安静、舒适，避免声光刺激，减少探视，防止患者情绪激动。

-给予清淡、易消化、富含营养的饮食，保持大便通畅，避免用力排便，必要时可使用缓泻剂。

-密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现病情变化。

2.控制血压：患者有高血压病史，且目前血压较高，应适当控制血压，以防止再出血。但血压不宜降得过低，以免影响脑灌注。一般将血压维持在140-160/90-100mmHg之间。给予硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次，密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量。

3.降低颅内压：蛛网膜下腔出血后可引起脑水肿，导致颅内压升高，应及时给予脱水降颅压治疗。给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每6-8小时1次，同时可加用呋塞米20mg静脉注射，每日2-3次，以增强脱水效果。在使用脱水剂过程中，应注意监测患者的电解质和肾功能变化，防止出现水电解质紊乱和肾功能损害。

4.防治再出血

-应用抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可使用抗纤溶药物。常用的药物有氨基己酸、氨甲苯酸等。给予氨基己酸6g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，连用7-10天。

-尽早明确病因并治疗：对于蛛网膜下腔出血患者，应尽早进行脑血管造影等检查，明确病因，如为动脉瘤破裂所致，应争取在出血后24-72小时内进行手术治疗或血管内介入治疗，以夹闭动脉瘤或栓塞动脉瘤，防止再出血。

5.防治脑血管痉挛

-尼莫地平：可选择性作用于脑血管平滑肌，解除脑血管痉挛，改善脑供血。给予尼莫地平注射液10mg缓慢静脉泵入，每日1次，连用10-14天。在使用尼莫地平过程中，应密切监测血压变化，防止血压过低。

-维持血容量和血压：避免过度脱水，可适当补充生理盐水、胶体液等，维持正常的血容量和血压，以保证脑灌注。

6.腰穿放脑脊液治疗