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护理疑难病历讨论

病例介绍

患者，女，65岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难1周”入院。患者20余年前开始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季节发作，每年持续3个月以上，曾诊断为“慢性支气管炎”，未规律治疗。1周前因受凉后咳嗽、咳痰加重，为黄色黏痰，不易咳出，伴呼吸困难，活动后明显，无发热、胸痛、咯血等症状。自服“止咳祛痰药”效果不佳，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟5年。

入院查体：T36.5℃，P100次/分，R24次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞11.0×10?/L，中性粒细胞0.85，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/L。胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，心影狭长。心电图：窦性心律，电轴右偏，顺钟向转位。心脏超声：右心房、右心室增大，肺动脉高压。

护理问题讨论

1.气体交换受损：与气道阻塞、通气功能障碍、肺组织弹性降低、残气量增加等有关。患者表现为呼吸困难、发绀，血气分析提示低氧血症和高碳酸血症。护理措施应包括：

-保持呼吸道通畅：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作原则，防止感染。

-合理吸氧：根据患者的血气分析结果，给予持续低流量吸氧（1-2L/min），以改善缺氧症状，同时避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀改善情况，定期复查血气分析。

-呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸时，闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍。腹式呼吸训练时，患者可取立位、平卧位或半卧位，一手放在腹部，一手放在胸部，吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸部保持最小活动幅度。每天训练3-4次，每次10-15分钟，以增加肺泡通气量，改善呼吸功能。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、神志、尿量等变化，注意有无呼吸衰竭、肺性脑病等并发症的发生。如患者出现意识障碍、烦躁不安、抽搐等症状，应及时报告医生并配合抢救。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道阻塞等有关。患者咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏痰，不易咳出。护理措施如下：

-湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入，常用药物有氨溴索、沙丁胺醇等，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入时，应指导患者正确的吸入方法，确保药物能有效到达气道。

-补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液，便于咳出。同时，注意观察患者的液体出入量，避免发生水钠潴留。

-指导有效咳嗽：协助患者取舒适体位，如半卧位或坐位，指导患者先进行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽。咳嗽时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液排出。

-机械吸痰：对于咳嗽无力、痰液黏稠不易咳出的患者，可采用机械吸痰。吸痰前应评估患者的病情、意识状态、呼吸道通畅情况等，选择合适的吸痰管和负压。吸痰时动作要轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，以免引起缺氧。

3.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留等有关。患者有颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿等表现。护理措施有：

-休息与体位：嘱患者卧床休息，取半卧位或坐位，以减轻心脏负担，有利于呼吸和下肢水肿的消退。抬高下肢，促进静脉回流。

-饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过2g，避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。同时，控制液体摄入量，根据患者的尿量和水肿情况，准确记录24小时液体出入量，保持出入量平衡。

-皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，定时翻身，避免局