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(新)糖尿病护士疑难病例讨论(2篇)

患者女性，78岁，2型糖尿病史15年，既往有高血压、高脂血症、陈旧性脑梗死病史。长期口服格列美脲2mgqd、二甲双胍0.5gtid，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）。3天前因“右侧肢体活动不利加重伴意识模糊6小时”入院，急查血糖28.6mmol/L，血酮体2.3mmol/L，pH7.28，糖化血红蛋白9.8%，尿糖（++++），尿酮体（++），诊断为“糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病、脑梗死急性期”。入院查体：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP165/95mmHg，BMI28.5kg/m2，嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力2级，左侧肌力5级，双侧病理征阳性。

护理评估发现患者存在多重复杂问题：1）血糖波动显著，入院后予小剂量胰岛素持续静脉泵入，血糖从28.6mmol/L降至11.2mmol/L后，2小时内骤降至3.8mmol/L，出现低血糖反应；2）吞咽功能障碍，洼田饮水试验4级，存在误吸风险；3）右侧肢体活动障碍导致压力性损伤风险（Braden评分12分）；4）家属对疾病认知不足，焦虑情绪明显，多次质疑治疗方案。

针对血糖骤降问题，我们组织了跨学科讨论。内分泌专科护士提出，老年糖尿病患者因脑梗死导致自主神经功能紊乱，可能存在胰岛素敏感性异常波动。通过回顾动态血糖监测数据发现，患者夜间02:00-04:00血糖常低于4.0mmol/L，但凌晨出现反跳性高血糖。结合患者肝肾功能检查（肌酐135μmol/L，估算肾小球滤过率45ml/min/1.73m2），考虑格列美脲半衰期延长导致药物蓄积。护理团队调整胰岛素泵治疗方案：将基础率分段设置（22:00-06:00基础率降低20%），餐前大剂量采用方波输注模式，同时每小时监测毛细血管血糖，建立血糖预警值（低于4.4mmol/L时启动升糖预案）。3天后患者血糖波动幅度从10.2mmol/L降至4.5mmol/L，未再发生低血糖事件。

吞咽功能障碍护理中，营养科会诊建议采用改良版浓流质饮食（能量密度1.5kcal/ml），护理团队创新使用“吞咽功能训练三步法”：第一步冰刺激咽喉部3次/日（每次15分钟），第二步空吞咽训练配合电刺激治疗，第三步采用30°半卧位进食并观察吞咽动作协调性。实施第5天洼田饮水试验改善至2级，成功过渡到软食。期间发现患者存在隐性误吸（SpO2在进食后30分钟下降至92%），立即改用带气囊的鼻肠管进行肠内营养，24小时持续输注速率从40ml/h逐步上调至80ml/h，每日监测胃残余量均100ml。

压力性损伤预防方面，采用“动态体位管理”方案：使用防压疮气垫床，每2小时翻身时根据肢体肌力调整体位（右侧肢体垫软枕维持功能位），足跟部使用悬浮垫减压。护理查房时发现患者右侧骶尾部皮肤出现Ⅰ期压疮（2cm×3cm红斑），立即启动PDCA循环：Plan阶段分析原因为翻身角度不足（仅30°）、局部皮肤潮湿（因出汗导致）；Do阶段改为45°交替侧卧位，使用含银离子敷料覆盖红斑区，每次翻身时用温水清洁皮肤后涂抹皮肤保护剂；Check阶段每日采用Braden评分联合皮肤温度监测；Act阶段制定《卒中合并糖尿病患者皮肤护理路径》。1周后压疮完全愈合，Braden评分提升至17分。

健康教育实施过程中，考虑到患者存在轻度认知功能障碍（MMSE评分23分），采用“记忆强化教育模式”：制作图文并茂的血糖监测流程图（使用红色警示线标注血糖异常值），将胰岛素注射部位轮换方法绘制成卡通人体图，让家属参与模拟注射训练。针对家属焦虑情绪，每日安排15分钟“家庭会议”，用数据化方式展示治疗效果（如血糖趋势图、肌力恢复记录）。出院前评估显示，家属胰岛素注射操作合格率达100%，患者能准确复述低血糖急救措施。

患者男性，45岁，1型糖尿病史20年，因“反复腹痛、恶心呕吐3天，加重伴意识障碍12小时”入院。既往有糖尿病视网膜病变（增殖期）、糖尿病肾病（CKD3期）、糖尿病周围神经病变。长期使用胰岛素泵治疗（基础率总量22U/d，餐前大剂量平均6U/餐），近期血糖控制差（空腹血糖12-15mmol/L，餐后血糖18-22mmol/L）。入院查体：T38.2℃，P118次/分，R26次/分，BP95/60mmHg，BMI19.2kg/m2，浅昏迷状态，呼气有烂苹果味，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率118次/分，律齐，上腹部压痛明显，无反跳痛，肠鸣音减弱（1次/分钟）。实验室检查：血糖34.6mmol/L，血酮体5.8mmol/L，pH6.98，HCO3-8mmol/L，血肌酐215μmol/L，淀粉酶320U/L，尿糖（++++），尿酮体（++++），尿淀粉酶860U/