JL-B017机械、设备报审表.xlsxVIP

JL-B017

报审表

工程名称： 龙汇街南延线二段（北段）道路工程、南苑街南延线三期（北段）道路工程、东侧南北向路北段道路工程 编号：

致： （项目监理机构）

根据已审批的施工组织设计、专项施工方案和工程施工进度的需要，本工程拟安装下列施工机械、设施，

现将相关资料报上，请予以审查。

附件：  1、特种设备制造许可证、产品合格证、备案证明

 2、资质证书、安全生产许可证

 3、特种作业人员操作资格证书

 4、检验检测合格证等安全许可验收手续

施工单位项目部（印章）

项目负责人（签字）：

年月日

设备名称

规格型号

生产厂家

出厂日期 年月日 年月日 年月日 年月日

安装位置

机械设施备案号

审查意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）：

年月日

四川省建设工程质量安全与监理协会编制

四川省建设工程质量安全总站监制