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消化内科护理疑难病例

病例基本信息

患者李某，男性，58岁，因“反复上腹痛伴恶心、呕吐1月余，加重3天”入院。患者于1个多月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，可耐受，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含有胆汁及咖啡样物质，无发热、腹泻等不适。自服“胃药”（具体药物不详）后症状略有缓解。近3天来，上腹痛症状加重，呈持续性钝痛，恶心、呕吐频繁，每日呕吐3-4次，遂来我院就诊。

既往史

有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史。

入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无明显异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

初步检查及诊断

-实验室检查：血常规示白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白120g/L；血生化示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，血淀粉酶102U/L，脂肪酶98U/L，肾功能、电解质基本正常。

-影像学检查：上腹部超声提示肝胆胰脾未见明显异常。初步诊断为“腹痛待查：消化性溃疡？胃炎？”，给予质子泵抑制剂（奥美拉唑）抑酸、胃黏膜保护剂（铝碳酸镁）及对症支持治疗。

护理过程与问题

病情观察

1.疼痛观察：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间。患者入院后仍诉上腹部持续性钝痛，程度较前有所减轻，但仍有恶心、呕吐症状。护士每2小时评估一次腹痛情况，并详细记录。观察过程中发现，患者腹痛在进食后有所加重，提示可能与胃部病变有关。护士及时向医生汇报病情变化，以便调整治疗方案。

2.生命体征监测：持续监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量一次。患者生命体征基本平稳，但在恶心、呕吐频繁时，脉搏会稍有增快，血压无明显变化。护士密切关注生命体征的动态变化，及时发现异常情况并处理。

3.呕吐物观察：仔细观察呕吐物的颜色、性质、量及气味。患者呕吐物为胃内容物，呈酸性气味，未见咖啡样或血性物质。记录每次呕吐的量，为判断患者体液丢失情况提供依据。同时，注意呕吐的次数和频率，以便调整补液方案。

饮食护理

患者腹痛、呕吐症状明显，需严格控制饮食。入院初期给予禁食、胃肠减压，以减轻胃肠道负担，缓解腹痛、呕吐症状。通过胃管引出胃液，观察胃液的颜色、性质和量，判断是否存在胃出血等并发症。在禁食期间，给予静脉营养支持，维持患者的水、电解质平衡和营养需求。根据患者病情的好转情况，逐渐过渡到流食、半流食，如米汤、藕粉等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以防加重胃肠道负担。每日评估患者的饮食情况和胃肠道反应，及时调整饮食方案。

心理护理

由于病情反复，患者对治疗效果产生担忧，出现焦虑、烦躁等不良情绪。护士主动与患者沟通交流，了解其心理状态和需求，向患者解释疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，增强患者对治疗的信心。同时，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。通过心理护理，患者情绪逐渐稳定，积极配合治疗和护理。

用药护理

严格按照医嘱给予患者药物治疗，包括奥美拉唑、铝碳酸镁等。在使用奥美拉唑时，注意观察药物的不良反应，如头痛、头晕、恶心、呕吐等。向患者解释药物的作用、用法及注意事项，确保患者正确用药。同时，注意药物的配伍禁忌，避免药物相互作用影响治疗效果。

病情变化及进一步检查

经过3天的治疗，患者腹痛、呕吐症状无明显改善。复查血生化示血淀粉酶、脂肪酶仍在正常范围内，但肝功能出现异常，谷丙转氨酶升高至85U/L，谷草转氨酶升高至92U/L。进一步完善上腹部CT检查，结果提示胰腺周围有轻度渗出，考虑存在早期胰腺炎可能。同时，胃镜检查发现胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，但未发现明显溃疡。结合患者的临床表现和检查结果，修正诊断为“急性轻症胰腺炎、急性胃炎”。

护理调整与应对

胰腺炎护理

1.绝对卧床休息：患者确诊为急性轻症胰腺炎后，嘱其绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。协助患者取舒适的体位，如弯腰屈膝侧卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

2.饮食调整：继续禁食、胃肠减压，减少胰液分泌。通过静脉补充营养物质，保证患者的能量供应。密切观察患者的血糖、电解质变化，及时调整补液方案。在患者腹