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肾内科病例讨论

患者男性，58岁，因“反复水肿伴蛋白尿1年，加重1周”入院。

一、病史采集

患者于1年前无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，同时发现尿中泡沫增多。在当地医院就诊，查尿常规示：尿蛋白（+++），潜血（+），肾功能：血肌酐100μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-7.5mmol/L）。诊断为“肾病综合征”，给予泼尼松60mg/d口服治疗，水肿及蛋白尿症状有所缓解。服用激素8周后，逐渐减量。在激素减量至30mg/d时，患者水肿复发，蛋白尿再次增多，尿蛋白（+++），遂加用环磷酰胺0.6g，静脉滴注，每月1次，共应用6次，但病情仍有反复。

近1周来，患者水肿加重，蔓延至全身，伴有腹胀、纳差，尿量减少，约800ml/d。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，大便正常，体重较前增加约5kg。既往有高血压病史5年，血压最高达180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在140-150/90-100mmHg左右。否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑水肿，球结膜无水肿。颈静脉无怒张，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝脾肋下未触及。双下肢重度凹陷性水肿。

三、实验室及辅助检查

1.尿液检查：尿常规：尿蛋白（++++），潜血（++），红细胞10-15/HP，白细胞2-3/HP。24小时尿蛋白定量6.5g。尿蛋白电泳显示以中分子蛋白为主。

2.血液检查：血常规：血红蛋白110g/L，红细胞3.5×1012/L，白细胞6.5×10?/L，血小板200×10?/L。血生化：白蛋白20g/L，球蛋白30g/L，总胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，尿酸450μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L。补体C3、C4正常。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。乙肝五项、丙肝抗体阴性。

3.影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，双侧输尿管未见扩张，膀胱未见异常。腹部超声：腹腔内可见大量液性暗区，最深约8cm。

四、病例分析

1.诊断分析

该患者以反复水肿伴蛋白尿为主要表现，结合尿常规提示大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量＞3.5g）、低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）、高脂血症，符合肾病综合征的诊断标准。但患者在激素及免疫抑制剂治疗过程中病情反复，治疗效果不佳，考虑为难治性肾病综合征。患者有高血压病史，血压控制欠佳，目前血肌酐较前有所升高，提示可能存在高血压肾损害。同时，患者有血尿，虽为镜下血尿，但也需进一步排查其他原因导致的血尿，如泌尿系统肿瘤、结石等，但目前肾脏及泌尿系统超声未见明显异常，可暂不考虑。

2.鉴别诊断

-狼疮性肾炎：患者抗核抗体、抗双链DNA抗体等自身抗体均阴性，且无系统性红斑狼疮的相关临床表现，如皮疹、关节痛、口腔溃疡等，故可排除狼疮性肾炎。

-糖尿病肾病：患者否认糖尿病病史，且血糖正常，可排除糖尿病肾病。

-紫癜性肾炎：患者无紫癜病史，无皮肤紫癜、关节痛、腹痛等表现，可排除紫癜性肾炎。

-肾淀粉样变性：肾淀粉样变性多见于中老年患者，可表现为肾病综合征，常伴有其他器官受累，如心脏、胃肠道等。该患者目前无其他器官受累的表现，确诊需依靠肾穿刺活检病理检查，但从目前临床特征判断可能性较小。

五、治疗经过

1.一般治疗

给予患者低盐、低脂、优质蛋白饮食，控制水钠摄入，每日摄入钠盐不超过3g，蛋白质摄入量为1.0g/（kg·d），以优质动物蛋白为主，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等。同时，注意休息，避免劳累和感染。

2.对症治疗

-利尿消肿：给予呋塞米40mg，每日2次，口服，同时补充氯化钾缓释片1.0g，每日3次，以防止低钾血症。治疗3天后，患者尿量增加至1500ml/d，水肿有所减轻。

-降脂治疗：给予阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次，口服，以降低血脂水平，减少心血管并发症的发生风险。

-降压治疗：调整降压药物，将硝苯地平缓释片改为硝苯地平控释片30mg，每日1次，同时加用厄贝沙坦片150mg，每日1次，以更好地控制血压，保护肾功能。治疗1周后，患者血压控制在130-140/80-90mmHg左右。