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急诊疑难病例讨论

病例介绍

患者为65岁男性，因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”被紧急送至我院急诊科。患者于2小时前无明显诱因下突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛程度剧烈，伴有濒死感，同时伴有呼吸困难，呈进行性加重，无咳嗽、咳痰，无咯血，无头晕、黑矇，无腹痛、腹泻等不适。患者自发病以来，精神差，未进食，未排尿排便。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制一般。有吸烟史40年，约20支/天，已戒烟5年；有饮酒史30年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约100g，已戒酒3年。

体格检查

体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg。急性病容，神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室及辅助检查

-血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I3.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L（正常参考值0-25U/L）。

-凝血功能：凝血酶原时间13秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常参考值2-4g/L）。

-D-二聚体：2.5mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。

-血气分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??18mmol/L。

-心电图：窦性心动过速，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV。

-胸部X线：双肺纹理增多、增粗，可见斑片状阴影，心影增大。

-心脏超声：左心室增大，左心室射血分数35%，室壁运动减弱，以左心室前壁、侧壁明显。

初步诊断

1.急性广泛前壁心肌梗死

2.心源性休克

3.高血压病3级（极高危）

4.2型糖尿病

讨论过程

住院医师A

患者以突发胸痛伴呼吸困难为主要表现，结合心电图V1-V5导联ST段弓背向上抬高，心肌损伤标志物升高，急性广泛前壁心肌梗死诊断明确。目前患者存在心源性休克，血压低，病情十分危急。治疗上应立即给予血管活性药物提升血压，如多巴胺、去甲肾上腺素等，同时给予抗血小板聚集、抗凝、调脂、改善心肌重构等治疗。但患者D-二聚体升高，需警惕合并肺栓塞的可能。

主治医师B

同意住院医师A的诊断。患者有高血压、糖尿病等心血管危险因素，此次急性心肌梗死导致心功能急剧恶化，出现心源性休克。对于心源性休克的治疗，除了使用血管活性药物外，还应考虑尽早进行冠状动脉造影及介入治疗，以开通梗死相关血管，恢复心肌灌注，这可能是改善患者预后的关键。关于D-二聚体升高，虽然肺栓塞不能完全排除，但结合患者的临床表现及心电图改变，急性心肌梗死合并心源性休克导致的D-二聚体升高可能性更大。不过，仍需进一步完善相关检查，如肺动脉CT血管造影（CTPA），以明确是否存在肺栓塞。

副主任医师C

患者目前诊断基本明确，但病情复杂且严重。在治疗方面，除了上述提到的措施外，还应注意维持患者的内环境稳定，纠正酸碱平衡失调。患者血气分析提示代谢性酸中毒，可适当给予碳酸氢钠纠正。同时，要密切监测患者的出入量，避免液体过多加重心脏负担。对于冠状动脉造影及介入治疗，需要评估患者的整体状况，包括患者的年龄、基础疾病、心功能等。如果患者能够耐受，应尽早进行。另外，患者存在高血压、糖尿病等基础疾病，在治疗过程中要注意血糖、血压的管理，避免血糖、血压波动过大影响病情。

主任医师D

综合大家的意见，患者急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克诊断明确。目前首要任务是稳定患者的生命体征，纠正休克状态。在使用血管活性药物的同时，可考虑使用主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环，以增加冠状动脉灌注压，改善心肌供血，降低心脏后负荷，提高心输出量。对于冠状动脉造影及介入治疗，虽然是治疗急性心肌梗死的重要手段，但患者目前心源性休克，病情不稳定，手术风险较高。需要多学科团队进行评估，包括心内科、心外科、麻醉科等。如果手术风险过高，可先采取保守治疗，待患者病情相对稳定后再考虑是否进行介入治疗。

关于D-二聚体升高的问题，虽然目前考虑主要与急性心肌梗死及心源