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口腔科病例展示范文

患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[X]岁

-职业：[具体职业]

-就诊日期：[具体年/月/日]

主诉

右下后牙疼痛一周，加重三天。

现病史

患者自述于一周前无明显诱因出现右下后牙疼痛，疼痛为阵发性隐痛，尚可忍受，未予以重视及特殊处理。近三天来，疼痛加重，呈持续性跳痛，遇冷热刺激疼痛加剧，且伴有夜间痛，疼痛无法定位，影响睡眠及进食，遂来我院口腔科就诊。

既往史

患者否认有重大全身性疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、血液系统疾病等。无药物过敏史，无输血史。口腔内曾于[具体时间]有过龋齿治疗史，否认其他口腔手术史、外伤史。

家族史

家族成员中无类似口腔疾病遗传史，其他家庭成员身体健康，无重大遗传疾病及传染病史。

口腔检查

口腔颌面部检查

-面部：双侧面部基本对称，无肿胀、畸形，皮肤色泽正常，无压痛及结节。

-颞下颌关节：双侧颞下颌关节活动正常，无弹响、压痛，开口型及开口度正常，张口度约[X]cm。

-淋巴结：双侧颌下、颈部淋巴结未触及肿大，无压痛。

口腔内部检查

-牙列：牙列式为[具体牙列式]，恒牙列，牙列基本整齐，未见明显拥挤、错位。

-牙周组织：牙龈色泽正常，无红肿、溢脓，点彩存在，牙龈缘位置正常，探诊深度在正常范围（3mm），未见明显附着丧失，牙石（-），无明显口臭。

-右下后牙区：

-46远中邻面可见一深龋洞，龋坏组织呈黑色，质地软，探诊（++），冷热刺激痛（+++），刺激去除后疼痛持续较长时间，叩诊（+），松动（-），牙龈未见明显红肿。

-47未见明显龋坏，探诊（-），冷热刺激（-），叩诊（-），松动（-）。

-其他牙齿：口腔内其余牙齿未见明显龋坏、缺损，探诊、叩诊、冷热刺激均未见异常。

-口腔黏膜：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、糜烂、肿物等病变，唾液分泌正常。

辅助检查

X线检查

拍摄右下后牙区根尖片显示：46远中邻面龋坏已累及牙髓腔，根尖周组织未见明显异常密度改变，牙周膜间隙正常。47牙体及根尖周组织未见异常。

牙髓活力测试

使用牙髓活力测试仪对46、47及邻牙进行测试，结果显示46牙髓活力明显增强，反应强烈，47及邻牙牙髓活力正常。

诊断

-46：急性牙髓炎

诊断依据

-症状：患者有右下后牙疼痛史，疼痛特点为阵发性隐痛逐渐加重为持续性跳痛，遇冷热刺激痛加剧，伴有夜间痛，疼痛无法定位，符合急性牙髓炎的典型症状。

-检查：口腔检查发现46远中邻面深龋洞，探诊敏感，冷热刺激痛明显且持续，叩诊有轻度疼痛，牙髓活力测试反应强烈，X线片显示龋坏已累及牙髓腔，进一步支持了急性牙髓炎的诊断。

鉴别诊断

深龋

深龋也可出现冷热刺激痛，但刺激去除后疼痛立即消失，一般无自发痛和夜间痛。该患者有自发痛、夜间痛等症状，且刺激去除后疼痛持续较长时间，与深龋表现不符，故可排除。

牙周炎

牙周炎主要表现为牙龈红肿、出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齿松动等。该患者牙龈及牙周组织检查未见明显异常，无牙周炎的典型表现，因此可排除。

三叉神经痛

三叉神经痛的疼痛特点为突然发作、突然停止，疼痛剧烈，呈电击样、刀割样或针刺样，疼痛持续时间短，一般不超过数秒至1-2分钟，有扳机点，且很少有夜间痛。该患者疼痛为持续性跳痛，有冷热刺激痛及夜间痛，与三叉神经痛的特点不同，故可排除。

治疗计划

应急处理

-开髓引流：在局部麻醉下，使用牙钻打开46牙髓腔，释放髓腔内压力，缓解疼痛。操作过程中严格遵循无菌原则，防止感染扩散。

-放置止痛药物：开髓后，在髓腔内放置丁香油棉球，以安抚止痛。

根管治疗

-第一次就诊（开髓引流后复诊）：确认疼痛缓解后，去除丁香油棉球，揭净髓顶，彻底清理髓腔，使用根管锉进行根管预备，测量根管工作长度，一般可通过X线片或根管测量仪确定，预备过程中采用逐步后退法或改良逐步后退法，使用生理盐水和3%过氧化氢溶液交替冲洗根管，去除根管内的感染物质和碎屑，最后在根管内封入氢氧化钙糊剂进行消毒。

-第二次就诊：一般在封药1-2周后复诊，检查患牙有无叩痛、肿胀等症状，若无症状，则去除根管内封药，干燥根管，使用牙胶尖和根管封闭剂采用侧方加压法或垂直加压法进行根管充填，充填应密实，达到恰填标准，即X线片显示根管充填物距根尖孔0.5-2mm，且充填物均匀致密。

-第三次就诊：根管充填后观察1-2周，若患牙无不适症状，对患牙进行永久性充填，可选用复合树脂材料进行充填修复，恢复牙齿的形态和功能。

牙体修复

根管治疗完成后，由于牙髓已被去除，牙齿失去营养供应，变得脆弱，为防止牙齿折裂，建议患者进行全冠修复。根据患者的经济情况和需求，可选择烤瓷冠或全瓷冠修