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心内科病例讨论[教育]

病例资料

患者，男性，65岁，因“反复胸痛3年，再发加重1周”入院。患者于3年前开始出现胸痛症状，疼痛主要位于心前区，呈压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近1周来，胸痛发作较前频繁，程度加重，发作时间延长至10-15分钟，含服硝酸甘油效果欠佳。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-13mmol/L。吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年。否认冠心病家族史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神欠佳。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，不传导。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L。

-血生化：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；血肌酐105μmol/L，尿素氮6.8mmol/L。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.15ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶25U/L（正常参考值0-24U/L）。

2.心电图检查

-入院时心电图：窦性心律，V?-V?导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

-胸痛发作时心电图：V?-V?导联ST段压低较前加重，达0.2-0.3mV，T波倒置加深。

3.心脏超声检查

左心房内径38mm，左心室内径48mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm，左室射血分数55%。二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

病例分析

1.诊断及依据

-诊断：

-冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。依据为患者有反复胸痛病史，近期胸痛发作频繁、程度加重、时间延长，含服硝酸甘油效果欠佳；心电图有ST-T动态改变，胸痛发作时ST段压低加重；心肌损伤标志物肌钙蛋白I轻度升高。

-高血压病3级（极高危）。患者有10年高血压病史，最高血压达180/110mmHg，同时合并糖尿病及冠心病，属于极高危组。

-2型糖尿病。患者有5年糖尿病病史，口服降糖药治疗，血糖控制不佳，空腹血糖及糖化血红蛋白升高。

-鉴别诊断：

-急性心肌梗死：虽然患者胸痛症状有加重，但目前心肌损伤标志物仅肌钙蛋白I轻度升高，肌酸激酶同工酶正常，且心电图无典型的ST段弓背向上抬高及病理性Q波形成，故可暂不考虑急性心肌梗死，但需动态观察心肌损伤标志物及心电图变化。

-主动脉夹层：主动脉夹层疼痛通常为突发的、剧烈的撕裂样疼痛，可向背部、腹部放射，疼痛程度较心绞痛更为严重，一般无心电图的特征性改变，心脏超声可发现主动脉内膜分离等表现。该患者胸痛性质为压榨性，结合目前检查暂不支持主动脉夹层诊断。

-心脏神经官能症：多见于中青年女性，疼痛部位不固定，疼痛性质多样，可表现为刺痛、隐痛等，持续时间可长可短，与体力活动无关，含服硝酸甘油无效，常伴有焦虑、失眠等精神症状。该患者为老年男性，有典型的心绞痛症状及心电图改变，故可排除心脏神经官能症。

2.治疗方案讨论

-药物治疗

-抗血小板治疗：阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶-1，减少血栓素A?的生成，从而抑制血小板的聚集；氯吡格雷是一种P2Y??受体拮抗剂，可阻断ADP介导的血小板活化和聚集。双联抗血小板治疗可降低急性心血管事件的发生风险。初始负荷剂量阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg顿服，之后阿司匹林100mg每日1次口服，氯