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病历书写的管理与法律问题

;湖北省《医疗机构病历书写规范》（2002年版）经过五年的临床实践使全省在病历书写的规范化、格式化方面趋于统一。

湖北省《医疗机构病历书写规范》（2008年版）调整了部分内容，修正了使用说明，增加了知情同意、处方格式、专科病历、医疗相关记录等格式与说明。;一、概述

二、《条例》对病历书写管理要求

三、病历书写管理的基本规定

四、民事诉讼中举证责任对病历书写的要求;一、概述;病历的档案作用

;病历的证据作用;病历质量问题;

个别病房疑难病例讨论记录内容过于简单;

死亡病例讨论内容也过于简单,没有进行讨论;

病历里无手术病人的术前小结和术前讨论;

对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析;

手术病人的病历中没有手术护理记录，没有护理记录（病历中有护理病历）;

病程记录里没有反映会诊意见，主诊医师是否采用了会诊意见没有体现;

病历格式不规范，有的医院病历格式印刷不规范，还有的医院病历中各部分位置不正确;

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书写表达不准确，语言不精炼;

用圆珠笔和复写纸书写重要记录（手术记录、麻醉前谈话等）;

病历有刀刮痕迹；

装订不规范，显得零乱（用纸不统一，手写与打印并存）；

电子病历签名不及时或未签名，医嘱录入与执行不统一；

电子病历的表格不统一，部分电子病历未作到手写、印章双签。

病案管理不到位,医院病历内容发