全科疑难讨论病例.docxVIP

全科疑难讨论病例

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复乏力、纳差伴腹胀3月，加重1周”入院。患者于3月前无明显诱因下出现乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，同时伴有腹胀，以脐周及上腹部为主，呈持续性闷胀感，无明显腹痛、恶心、呕吐，无发热、腹泻等不适。曾于当地诊所就诊，给予“健胃消食片”等药物治疗，症状无明显改善。近1周来，上述症状加重，乏力明显，活动耐力下降，腹胀加剧，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍”及“格列齐特”控制血糖，血糖控制情况一般。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。

个人史：吸烟30余年，20支/日，已戒烟5年；饮酒30余年，折合酒精量约50g/日，已戒酒2年。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

三、实验室及辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.5×1012/L，白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血小板计数150×10?/L。

2.生化检查：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白32g/L，白球比0.87；血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间14.5秒（正常对照11-13秒），活化部分凝血活酶时间38秒（正常对照25-35秒），纤维蛋白原2.5g/L。

4.肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原19-9等均在正常范围内。

5.腹水检查：外观黄色、清亮，比重1.015，蛋白定量25g/L，细胞计数200×10?/L，以淋巴细胞为主，李凡他试验阴性，未找到癌细胞。

（二）辅助检查

1.腹部超声：肝脏实质回声增粗、不均匀，肝内血管纹理欠清晰，门静脉内径1.3cm，脾大，厚约4.5cm，腹腔内可见大量液性暗区，最深约8cm。

2.胸部X线：双肺纹理增多，未见明显实质性病变。

3.心电图：窦性心律，正常心电图。

四、初步诊断及依据

1.初步诊断

-腹水原因待查：肝硬化？

-高血压病2级，高危组

-2型糖尿病

2.诊断依据

-患者有长期饮酒史，出现反复乏力、纳差、腹胀等症状，腹部移动性浊音阳性，提示有腹水存在。

-肝功能检查提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，白蛋白降低，白球比倒置，凝血功能轻度异常，腹部超声提示肝脏实质回声增粗、不均匀，脾大，符合肝硬化的表现。

-患者有高血压病史10年，规律服用降压药物，目前血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，血糖控制一般，有相应的病史及实验室检查支持。

五、全科疑难讨论

（一）主治医师发言

患者目前主要表现为腹水，结合患者有长期饮酒史、肝功能异常及腹部超声表现，考虑肝硬化导致腹水的可能性大。但患者肿瘤标志物均正常，腹水检查未找到癌细胞，可基本排除恶性腹水。然而，患者肝功能损害程度与腹水程度不完全相符，且患者除了乏力、纳差、腹胀外，无明显的肝硬化失代偿期的其他表现，如黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，因此需要进一步排查其他可能导致腹水的原因。

另外，患者有高血压病和2型糖尿病病史，长期的高血压和糖尿病可能会影响肾脏功能，导致肾性腹水的可能，但患者血肌酐、尿素氮正常，暂时不支持肾性腹水。同时，患者的腹水为漏出液，也需要考虑心源性、营养不良性等其他原因导致的腹水。下一步需要完善相关检查，如肝脏CT、胃镜等，以明确是否存在肝硬化及食管胃底静脉曲张等并发症，同时进一步评估患者的心、肾等脏器功能。

（二）消化内科医师发言

从消化内科的角度来看，肝硬化是导致腹水的常见原因之一。患者有长期饮酒史，酒精