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JL-B016
见证记录
工程名称 龙汇街南延线二段（北段）道路工程、南苑街南延线三期（北段）道路工程、东侧南北向路北段道路工程 取样日期 年月日
取样部位 新验收部位1 取样员
样品名称及编号 样品数量
拟试验内容 送检数量
见证取样情况记录（应对取样过程进行代表性、真实性评价）：
见证员：
年月日
总监理工程师审查意见：
监理工程师：
年月日
四川省建设工程质量安全与监理协会编制
四川省建设工程质量安全总站监制
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