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混合痔临床路径

前言

混合痔作为肛肠科临床常见多发病，其发病率高，且易反复发作，严重影响患者的生活质量。规范化的临床路径是提升医疗质量、保障医疗安全、优化医疗资源配置的重要手段。本路径旨在为临床医师提供一套科学、系统、可操作的混合痔诊疗方案，从患者入院到出院，涵盖诊断、治疗、康复等各个环节，以期实现同质化、高效化的医疗服务。

一、临床路径的核心要素与实施步骤

（一）诊断与评估阶段

1.病史采集：

*主诉：详细询问患者主要症状，如便血（颜色、量、频率、是否与排便相关）、肛门肿物脱出（能否自行回纳、需手推回纳或嵌顿）、肛门疼痛、瘙痒、坠胀感、排便困难等。

*现病史：症状发生的时间、诱因、发展变化过程、既往诊治经过及效果。

*既往史：有无肛肠疾病史、手术史、慢性病史（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍等）、药物过敏史。

*个人史：饮食习惯（辛辣刺激食物摄入情况）、排便习惯（便秘或腹泻史）、职业特点（久坐久站）、烟酒嗜好等。

2.体格检查：

*一般检查：生命体征，全身情况评估。

*专科检查：

*视诊：观察肛门外观，有无肿物脱出、外痔皮赘、湿疹、裂口、分泌物等。嘱患者做排便动作（Valsalva动作），观察内痔脱出情况。

*指检：了解肛门松紧度，有无肿物、压痛、波动感，指套有无染血。

*肛门镜检查：明确内痔的部位、大小、数目、色泽、有无出血点、糜烂，以及外痔的类型和范围，观察齿状线情况。此为诊断混合痔的关键检查。

3.辅助检查：

*常规检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血试验；凝血功能；感染标志物（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）；心电图。

*必要时检查：根据患者年龄、基础疾病及临床怀疑情况，可选择肝肾功能、血糖、电解质、腹部超声、肠镜检查（尤其对于便血原因不明确、年龄较大或伴有报警症状者）等，以排除其他肠道疾病。

4.诊断依据与鉴别诊断：

*诊断依据：主要根据典型的临床症状（便血、脱出、疼痛等）及肛门镜检查所见。

*鉴别诊断：需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂、肛乳头肥大、肛裂、肛瘘等疾病相鉴别。

（二）临床分级与治疗方案选择

根据痔的脱出程度及症状严重程度，结合中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的标准，对混合痔进行分级，并据此选择治疗方案。

1.临床分级：（简述常用的分级标准，如三度或四度分类法，以四度分类法为例）

*Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出。

*Ⅱ度：常有便血，排便时痔核脱出肛门外，便后可自行回纳。

*Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手辅助回纳。

*Ⅳ度：痔核长期在肛门外，不能回纳或回纳后立即脱出。

2.治疗方案选择：遵循个体化原则，以非手术治疗为主，手术治疗为辅。

*保守治疗：适用于Ⅰ度、Ⅱ度混合痔，或作为Ⅲ度、Ⅳ度混合痔的术前准备及术后辅助治疗。

*饮食调整：增加膳食纤维和水分摄入，避免辛辣刺激性食物。

*生活习惯改善：养成良好排便习惯，避免久坐久站，适当运动，保持肛周清洁。

*药物治疗：局部外用药物（栓剂、膏剂、洗剂）以缓解症状；口服药物（如改善静脉张力药物、缓泻剂）。

*非手术微创治疗：如胶圈套扎疗法、注射疗法等，适用于部分Ⅱ度、Ⅲ度内痔为主的混合痔。

*手术治疗：主要适用于Ⅲ度、Ⅳ度混合痔，或经保守治疗、微创治疗效果不佳，症状严重影响生活质量者。常用手术方式包括外剥内扎术（Milligan-Morgan术）、吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH术）、选择性痔上黏膜吻合术（TST术）等。手术方式的选择需综合考虑痔的类型、大小、数目、患者个体情况及术者经验。

（三）围手术期管理

1.术前准备：

*肠道准备：术前一日低渣饮食，术前晚口服缓泻剂或清洁灌肠，以保证术野清晰，减少术后感染风险。

*皮肤准备：剃除肛周毛发，清洁皮肤。

*签署手术知情同意书：详细向患者及家属说明手术方式、预期效果、可能的风险及并发症。

*其他：如术前禁食水6-8小时，控制基础疾病（如血压、血糖）至适宜水平。

2.术中管理：

*麻醉选择：根据手术方式和患者情况选择局部麻醉、椎管内麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）或全身麻醉。

*手术操作：严格遵循无菌原则和手术操作规范，力求彻底去除病灶，最大限度保护肛门功能，减少创伤。

*外剥内扎术：经典术式，在痔核根部进行结扎，切除外痔部分及多余内痔黏膜。注意保留足够的肛管皮桥和黏膜桥，避免术后肛门狭窄。

*PPH/TST术：通过吻合器环形或选择性切除痔上黏膜及黏膜下层，提拉并固定痔核，阻断痔区血供。手术操作需规范，避免并发症。

3.术后处理：

*疼痛